Сколиоз

14 Мая в 14:09 9299 0


Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2—27,6 % от числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различными этапами развития позвоночника — окостенением тел, дужек позвонков, апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста. Ориентировочные сроки первого этапа — от 0 до 8 лет, второго этапа — от 8 до 14 лет и третьего — от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального позвоночника у детей до 12-летнего возраста отличается от рентгенологической картины у взрослого наличием несращения дужек позвонков LIV-V и SI-II и особенностями процессов оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются к 15—16 годам (рис. 1).

Стадии оссификации апофизов тел позвонков

Рис. 1. Стадии оссификации апофизов тел позвонков

Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей позволяет, наряду с рентгенографией подвздошной кости в задней проекции с захватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом Риссера (рис. 2), т. е. характер окончания роста ребенка.

Апофизарный тест Риссера

Рис. 2. Апофизарный тест Риссера: 1—5 — зоны окостенения у детей от 10 до 15 лет

По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные (по классификации М. В. Волкова, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелина). К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового отдела. К приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году жизни). Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование, деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривления с более пологой дугой позвоночника.

Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела LV или SI, односторонняя сакрализация или люмбализация). Это наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте 8-10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления приходится на поясничный отдел.

Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Это заболевание развивается в основном на первом году восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение функции определенных групп мышц. Одновременно появляются нейротрофические изменения позвоночника, изменения в сумочно-связочном аппарате и обменно-гормональные нарушения. Все это наряду с неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период роста ребенка приводит к развитию тяжелой деформации (рис. 3).

Правосторонний грудной сколиоз IV стадии

Рис. 3. Правосторонний грудной сколиоз IV стадии

Важную роль в профилактике прогрессирования деформации играет правильное положение ребенка в постели вострой стадии заболевания; в восстановительном периоде — соответствующее бальнеолечение, ЛФК, массаж и ношение ортопедического корсета.

Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз.

Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной системы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на участках наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко рахитический сколиоз проявляется в 2—3 года и связан с избыточной и нефизиологичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при неправильном сидении, избыточной ходьбе, при условии недостаточного общеукрепляющего и специфического лечения.

Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мерами являются раннее лечение основного патологического состояния и соответствующая компенсация укорочения конечности.

Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Т. С. Зацепин, Р. Р. Вреден и М. И. Куслик предложили теорию нервно-мышечной недостаточности. И. А. Мовшович считает причиной его возникновения нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Л. К. Закревский указывает на нейротрофические изменения костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу и, как следствие, к деформации позвоночника.

Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные признаки. Он чаще возникает у детей 10—12 лет и старше (до полового созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.

Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину.

При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и параличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование сколиоза прекращается.

В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза (рис. 4).

Схема первичного правостороннего сколиоза в грудном отделе позвоночника

Рис. 4. Схема первичного правостороннего сколиоза в грудном отделе позвоночника. Стрелками указаны торсия позвонков на разных уровнях и ротация грудной клетки и таза

Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треугольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области.

Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.

Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым отросткам позвонков, углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка СVII фиксируют отвес (рис. 5).

Определение степени деформации позвоночника с помощью отвеса

Рис. 5. Определение степени деформации позвоночника с помощью отвеса

Эти нехитрые приемы позволяют наглядно выявить изменения симметричности указанных анатомических образований и отклонение оси позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны асимметрия треугольников талии, разный уровень расположения надплечий и деформация позвоночника.

Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).

Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от СVII до SI. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 6), который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним и нижним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.

Определение сколиотической деформации по методу Кобба

Рис. 6. Определение сколиотической деформации по методу Кобба (по В. О. Марксу, 1978): 1 — линия нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка; 2 — перпендикуляр к этой линии; 3 — линия верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка; 4 — перпендикуляр к этой линии; 5 — угол первичной дуги искривления

Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину (1965): I степень — угол деформации 5-10°, II- 11-30°, III- 31-60°, IV- более 61° (рис. 7).

Сколиоз

Рис. 7. Сколиоз: а — классификация степени тяжести (I, II, III, IV степень) по В. Д. Чаклину; б — выраженность реберного горба

Клиническая картина. При I степени сколиоза (рис. 8, а) в положении стоя отмечаются слабость мышц спины и живота, асимметрия надплечий, углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на разных уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе позвоночника и мышечный валик в поясничном отделе с противоположной стороны, асимметрия треугольников талии. При наклоне туловища появляется мышечный валик в поясничном отделе. На рентгенограмме признаки патологической ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается горизонтально; в положении лежа определяется слабость длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота.

Вид больных со сколиозом

Рис. 8. Вид больных со сколиозом: а, б — I степени; в—г — II степени; д—з — IV степени

При сколиозе II степени (рис. 8, в—г) клинически определяется S-образная деформация позвоночника, при наклоне туловища вперед видны реберный горб, асимметрия надплечий, треугольников талии, выраженный мышечный валик в поясничной области, торсия тел позвонков и скошенность их в области основной дуги. При потягивании больного за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину составляет от 11° до 30°, по Коббу — от 16 до 30°.

Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от этиологии, степени искривления и возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше ребенок заболел, тем больше опасность прогрессирования сколиоза. Последнее достигает апогея у девочек в 11—13 лет, у мальчиков — в 14—16 лет. Затем прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию роста—к 17-20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения крыла подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно с окостенением тел позвонков.

При сколиозе III степени деформация позвоночника имеет резко выраженную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом таза. Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги искривления фиксированы. Угол деформации основной дуги составляет 26-80° по Чаклину и 31—60° по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине искривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и определяется отклонением туловища от вертикальной оси. Грубые анатомические изменения, происходящие в телах позвонков и ребрах, приводят к изменению артериально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой (рис. 9). Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть анатомических нарушений при III степени сколиоза.

Схема положения спинного мозга и аорты с межреберными артериями

Рис. 9. Схема положения спинного мозга и аорты с межреберными артериями при правостороннем сколиозе III степени (грудной отдел). 1 — аорта с межреберными артериями; 2 — тела позвонков; 3 — спинной мозг

При сколиозе IV степени (см. рис. 9, д-з) определяются тяжелая деформация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с этим происходит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечностей.

На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спондилоартроза, в поясничном отделе позвоночника — резкая торсия тел, косое стояние тела LV позвонка и некоторый разворот таза.

Вся представленная картина ведет к резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой инвалидности.

Лечение. Необходимо раннее выявление и лечение начальных форм сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с правильного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию. Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста полностью достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кроваткой не удается, поэтому им назначают постоянное ношение ортопедических корсетов, так как параллельно с медикаментозным лечением и рациональным питанием проводят ЛФК, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.

Неоперативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства с момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколиотического процесса или окончания роста при I степени сколиоза и переводе его во II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины и грудной клетки и живота, плавании стилем «брасс», электростимуляции мышц спины и ФТЛ (электрофорез эуфиллина на позвоночник, электростимуляция мышц).

При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирующие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную коррекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета ленинградского типа в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При быстром прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в санатории для детей с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение в школе-интернате для детей со сколиозом и проведение курса комплексного неоперативного лечения в условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия позволяют значительно сократить число больных с тяжелыми деформациями позвоночника.

До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами (рис. 10), при этом головной конец кровати поднят на 30—40 см. Боковая тяга с большим грузом должна быть направлена в противоположную искривлению сторону для воздействия на основную дугу и торсию позвонков. Срок вытяжения составляет 2-4 мес. Если за 2 мес. вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.

Вытяжение на щите на наклонной плоскости

Рис. 10. Вытяжение на щите на наклонной плоскости: 1 — щит; 2 — тонкий матрац; 3 — динамометр; 4, 5 — пояс-бандаж с боковыми тягами; 6 — грузы

Оперативное лечение на сегодняшний день является методом выбора при лечении больных сколиозом. Цель его — стойкое восстановление формы и баланса позвоночника.

Определение критериев для выбора оптимального срока операции продолжает оставаться предметом дискуссий. В ходе многолетних исследований были определены следующие основные показания:

  • наличие любой деформации, превышающей 50°;
  • наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершенным ростом костей;
  • сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом;
  • сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и сердца;
  • деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты.

Развитие хирургии позвоночника у больных сколиозом шло параллельно эволюции представлений о причинах его развития. Так, первые попытки хирургического лечения сколиоза основывались на представлении о первоочередном этиологическом и патогенетическом значении нарушений в паравертебральных мышечных группах и заключались в выполнении миотомий в этих отделах. Но отсутствие значительного эффекта от подобных вмешательств заставило специалистов отказаться от этих операций в качестве самостоятельного метода лечения. В настоящее время вмешательства на мягких тканях, наибольшее распространение из которых получили модификации тенолигаментокапсулотомии по Л. И. Шулутко (1958) и мобилизация позвоночника по Мейеру, являются неотъемлемой частью всех корригирующих операций при сколиозе.

Основной же путь развития хирургического лечения сколиоза лежал через создание металлоконструкций и инструментария для коррекции деформации и костной пластики. Начало развитию современного инструментария для коррекции сколиоза положил Harrington (1962) (рис. 11). С внедрением в хирургию позвоночника его дистрактора эффективность хирургического лечения значительно возросла. Дальнейшее развитие методика получила благодаря исследованиям мексиканского ортопеда Luque (1980). Он одним из первых предложил корригировать дугу деформации не за счет дистракции ее по оси, а в первую очередь за счет трансляции (поперечной тракции) позвонка, тем самым максимально устраняя ротационный компонент деформации.

Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона

Рис. 11. Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона: а — схема операции; б — рентгенограмма

Следующим этапом развития хирургического лечения сколиоза является методика, предложенная в 1984 г. французскими учеными Cotrel и Dubousset. Основываясь на представлении о трехплоскостном характере деформации (искривления в сагиттальной, фронтальной плоскостях и ротация позвонка вокруг оси), они разработали одну из самых эффективных на сегодняшний день методик коррекции и стабилизации позвоночника.

Принцип их метода заключается в устранении ротации позвонков и тем самым восстановлении физиологических изгибов позвоночника, что в итоге приводит к восстановлению баланса всего позвоночного столба (рис. 12 и рис. 13).

Оперативное лечение сколиоза с применением конструкции Cotrel—Dubousset

Рис. 12. Оперативное лечение сколиоза с применением конструкции Cotrel—Dubousset

Схема лечения сколиоза

Рис. 13. Схема лечения сколиоза с применением конструкции Cotrel-Dubousset

Помимо развития методик задней коррекции и стабилизации деформации позвоночника, параллельно шло развитие вмешательств на его вентральных отделах.

С учетом большого значения передних отделов позвоночника в механизме формирования сколиотической дуги и большую, по сравнению с операциями на заднем опорном комплексе, возможность коррекции ригидных дуг деформации этот способ получил широкое распространение. Развитие методики привело к тому, что в настоящее время активно внедряется метод эндоскопической коррекции деформации (Crawford, 1999).

Параллельно развитию технического арсенала шло развитие методик костно-пластической коррекции и стабилизации позвоночника. В настоящее время в соответствии с основной задачей оперативного лечения сколиозов для достижения надежной и длительной стабилизации позвоночника всем больным на этапе хирургического вмешательства выполняют один из методов заднего или переднего спондилодеза. При этом в качестве пластического материала используют аутокость (остистые отростки, фрагменты резецированных ребер, губчатую кость из подвздошных гребней) или измельченные аллотрансплантаты. Операцию дополняют артродезированием межпозвоночных суставов.

С учетом вышеизложенного успех оперативного лечения зависит не только от правильного определения показаний, типа деформации, пола и возраста пациента, но и от выбора оптимальной комбинации всех перечисленных способов лечения.

В целом все операции можно разделить следующим образом.

1. Операции на задних отделах позвоночника.

Мобилизующие операции («liberatio spinalis» по Meyer, тенолигаментокапсулотомия по Л. И. Шулутко); которые, как уже было сказано выше, на современном этапе не имеют самостоятельного значения и являются частью корригирующих операций на задних отделах позвоночника. Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костно-пластическими операциями на задних отделах позвоночника:

  • операции с одномоментной коррекцией деформации (дистракторы Казьмина, Харрингтона, Роднянского—Гупалова, системы Люке, CD);
  • операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Харрингтона и его модификаций).

2. Операции на передних отделах позвоночника:

  • операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков);
  • мобилизующие операции (дискэктомия);
  • корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника);
  • корригирующие операции с использованием металлоконструкций (вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke, Hopf).

3 Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.

4. Косметические операции:

  • резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по М.И. Куслику, экстраплевральная торакопластика по В.Д. Чаклину);
  • резекция углов лопатки.

Но даже на современном этапе развития хирургии сколиоза существующие методики не позволяют достичь полного исправления деформации позвоночника, поэтому своевременная диагностика данного патологического состояния и профилактика тяжелых деформаций являются основными задачами современной ортопедии.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
  • 14.05.2013 35266 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23328 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20604 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия