Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция

19 Марта в 9:53 1081 0


Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция — это одна и та же операция, однако показанием к выполнению первой служат опухоли лопатки, к производству второй — опухоли (как правило, злокачественные) верхнего конца плечевой кости, когда процесс вышел за пределы кости в окружающие мышцы, которые начинаются на лопатке, и, следовательно, для соблюдения абластики, зональности и футлярности одновременно с резекцией верхнего конца плечевой кости показано и удаление лопатки со всеми мышцами, окружающими плечевой сустав. Родоначальником этой операции П.И.Тиховым была выполнена плечелопаточная резекция: у больной, которой он произвел межлопаточно-грудную резекцию, была опухоль плечевой кости.

Б.ЭЛинберг (1920), который произвел операцию Тихова больному с саркомой плечевой кости, назвал свою статью в 1922 г. «Консервативное удаление плечелопаточного пояса», а уже позднее в двух своих статьях и докладе на XIX съезде российских хирургов в 1928 г. по аналогии с одноименной ампутацией назвал ее resecho interscapulo-thoracica — межлопаточногрудная резекция. Это название получило в дальнейшем наиболее широкое распространение. Однако Б.Э.Линберг свою следующую статью (1930), где он описывает 15-летнюю девочку, которой произвел межлопаточную грудную резекцию по поводу остеогенной саркомы плечевой кости, оставив дистальный отдел ее длиной 10—12 см, опять называет «Еще случай консервативного удаления плечелопаточного пояса», подчеркивая тем самым разницу в показаниях к этой операции.

Анализ клинического материала, приведенного в статьях, начиная с П.И.Тихова, показывает, что с самого начала хирурги считали показанием к выполнению межлопаточно-грудной или плечелопаточной резекции опухоли как лопатки, так и плечевой кости. Оперативное вмешательство при обеих локализациях опухоли практически аналогично, но все же следует, изучая отдаленные результаты, учитывать, по каким показаниям была произведена операция. В связи с тем, что при опухолях плечевой кости приходится резецировать большой отрезок плечевой кости, и появились предложения удлинять резецированную плечевую кость для улучшения функции руки.

Таким образом, оба названия — межлопаточно-грудная резекция и плечелопаточная резекция — имеют некоторое, но совершенно определенное различие. Первые несколько операций, произведенные П.И.Тиховым и Б.ЭЛинбергом, заключались в выделении сосудисто-нервного пучка на протяжении надплечья, подмышечной области и плеча (тщательное освобождение их от клетчатки и лимфатических узлов), а затем в циркулярном пересечении кожи и всех подлежащих тканей вместе с плечевой костью ниже опухоли и такого же кругового сечения всех тканей в надплечье и подмышечной впадине с пересечением ключицы и всех мышц, фиксирующих лопатку к грудной стенке. Эти два круговых сечения всех тканей позволили А.В.Разумовскому назвать операцию «двойной» ампутацией с последующей реплантацией периферического участка конечности на сосудистой ножке. Такая методика сохранения конечности получила название «реплантации» конечности на сосудисто-нервном пучке, а в числе хирургов, разрабатывающих эту методику, называют Н.А.Богораза, П.И.Тихова, Б.Э.Линберга и др.

Дальнейшие наблюдения хирургов показали, что такой радикализм не оправдан и что при выполнении межлопаточно-грудной резекции после выделения сосудисто-нервного пучка кожу в области лопатки и плечевого сустава можно иссекать ровно настолько, насколько нужно (участок, непосредственно расположенный над опухолью), а у некоторых больных можно и совсем не иссекать. Эта трансформация оперативного вмешательства происходила постепенно.



В нашей стране наибольшую роль в пропаганде этой операции сыграл Б.Э.Линберг, внесли определенный вклад также работы С.Я. Стрелкова (1923). В.Е.Гальцев предлагал наружный конец ключицы надломить и вводить в костномозговой канал плечевой кости. В.А.Пешкарев (1928) сообщил о методе, разработанном Polya (1926), который применил у одного больного артродезирование путем введения заостренного конца ключицы в канал плечевой кости. Н.Н.Петров (1937) ввел эту операцию в практику Ленинградского онкологического института АМН СССР им. Н.Н.Петрова, о чем свидетельствуют работы Б.М.Бронштейна и А.С.Ольшанецкого; применяли ее А.Н.Бакулев и соавт. (1954) и др.

И все же межлопаточно-грудная резекция не стала широко известной операцией, она не включена в учебники для студентов, ее редко производят в онкологических учреждениях, где до последнего времени широкое распространение имеет межлопаточно-грудная ампутация, показания к которой встречаются гораздо реже, чем к резекции.

За период с 1964 по 1981 г. в отделении костной патологии взрослых ЦИТО выполнено 63 межлопаточно-грудных резекции, из них 35 осуществил Н.Е.Махсон, 18 — С.Т.Зацепин, 8 — В.Н.Бурдыгин. Из 63 больных 30 умерли от метастазов, о 8 пациентах нет точных сведений, 25 — живы.

Показателем радикальности межлопаточно-грудной резекции было небольшое количество местных рецидивов у больных со злокачественными опухолями лопатки и плечевой кости. Однако и эти рецидивы возникли у больных с очень запущенными опухолями высокой степени злокачественности.

Особенно доказательным было одно наблюдение. У больного с быстро растущей хондросаркомой лопатки средней степени зрелости во время операции был обнаружен сосудистый пучок, соединяющий опухоль, располагавшуюся на передней поверхности лопатки, с межреберным промежутком. Через 6 мес в периферическом отделе легкого на уровне этого межреберного промежутка обнаружен опухолевый узел.

Отсутствие местных рецидивов в окружающих мягких тканях у большинства больных свидетельствует о высокой радикальности этой операции, которую следует широко пропагандировать. Поскольку в настоящее время практически очень редко производят типичную операцию, предложенную П.И.Тиховым, и на 63 межлопаточно-грудных резекции она была выполнена только однажды, ее описание представлено отдельно в разделе «Реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке».

Межлопаточно-грудная резекция из заднего доступа. Н.Н.Петров 3 больным произвел межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, по существу из разреза Лангенбека для удаления лопатки, но с продолжением на плечо, хотя у одного больного он сделал сначала разрез через ключицу в ямку Могенгейма, перепилил ключицу и убедился, что сосудисто-нервный пучок свободен. Эти три наблюдения были описаны Л.Б.Бронштейном в 1938 г. (Ленинградский онкологический институт), который привел поэтапное описание этой методики операции после разработки ее на трупах. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО никогда не производили межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, поскольку мы убедились в необходимости первичного выделения сосудисто-нервного пучка, после чего возможны мобилизация лопатки и удаление опухоли со всеми покрывающими ее местными тканями.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35400 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23443 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20670 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия