Лечение нагноений после пересадки массивного костного аллотрансплантата

19 Марта в 10:35 1372 0


При операциях, связанных с аллопластическим замещением дефектов, кроме опасности инфицирования раны (капельная, воздушная, эндогенная инфекция), возможен занос инфекции с аллотрансплантатом. Хотя заготавливаемые в специальных банках костные трансплантаты тщательно проверяют на стерильность, полностью исключить возможность развития в них инфекции в процессе заготовки и длительного хранения нельзя. В связи с этим каждый пересаживаемый костный трансплантат подвергают бактериологическому исследованию в операционной (посевы трансплантата), а малейшее подозрение на возможное нарушение стерильности является поводом к отказу от его использования.

Аллогенный костный аллотрансплантат, особенно массивный в виде суставного конца или целого сегмента трубчатой кости, представляет собой ткань с резко пониженной жизнеспособностью. Пересаженный реципиенту, он длительное время лишен кровоснабжения, которое восстанавливается только постепенно, по мере прорастания сосудов в его поверхностные слои. Проводимые нами в течение ряда лет патоморфологические исследования (Г.И.Лаврищева) удаленных по различным причинам гомологичных трансплантатов (целые или их часть), специальные исследования с помощью изотопов 87 С (совместно с В.А.Семеновым), а также использование феномена флюоресценции в ультрафиолетовом свете антибиотиков тетрациклинового ряда (Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, З.Г.Сиринова) привели нас к убеждению, что в первые годы после пересадки аллогенные костные трансплантаты прорастают капиллярными сосудами только по поверхности (на глубину 2 мм). Основная толща массивного костного трансплантата остается неваскуляризованной и, следовательно, мертвой тканью в течение длительного времени, исчисляемого годами, хотя у некоторых больных происходит полноценное замещение аллотрансплантата костей тканью реципиента.

Это создает особый характер развития инфекции в пересаженном аллотрансплантате. Микроорганизмы развиваются в мертвой костной ткани трансплантата, не вызывая соответствующей реакции, поэтому инфекционный процесс в пересаженном аллотрансплантате нельзя квалифицировать как остеомиелит в обычном понимании.

Наши многолетние наблюдения позволяют отметить следующие особенности воспалительного процесса при наличии аллотрансплантата у больного:

• консервированный аллотрансплантат в первые недели и месяцы после пересадки, не являясь живой тканью, не может ответить воспалительной реакцией на проникновение в него микроорганизмов, а служит лишь питательной средой для них;

• воспалительный процесс развивается в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат;

• воспалительный экссудат и гной из мягких тканей постепенно проникают в прилежащие ячейки спонгиозы аллотрансплантата, распространяясь по гаверсовым каналам или межбалочным пространствам. Плотная кортикальная пластинка аллотрансплантата в меньшей степени подвержена проникновению инфекции;

• противовоспалительное лечение может купировать воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат, но не может воздействовать на микроорганизмы, проникающие в неваскуляризованный аллотрансплантат.

Нагноение, развившееся в окружающих аллотрансплантат тканях и приводящее к пропитыванию его гноем, является одним из тяжелых осложнений костной аллопластики. Мы отметили его у 16 (8,7 %) из 184 больных, подвергнутых обширной резекции костей с замещением дефекта гомологичным костным трансплантатом. У 15 больных нагноительный процесс закончился формированием свища, инфекция распространилась на трансплантат, всем пришлось удалить трансплантат. У одного больного свищ закрылся после раннего применения гипериммунной антистафилококковой плазмы.

Особую группу составили 4 больных, у которых нагноение или некроз краев раны при обычных методах лечения (без ранней кожной пластики) привели бы к инфицированию трансплантатов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Нагноительный процесс, распространившийся на трансплантат со стороны инфицированных мягких тканей послеоперационной раны, отмечен у 6 больных. Следует подчеркнуть, что даже незначительное инфицирование краев раны или серозные выделения, которые в обычной хирургической практике не имеют большого значения, а нередко и не учитываются как нагноение, при аллопластике могут привести к самым тяжелым последствиям, особенно в тех случаях, когда трансплантат расположен близко к коже и не прикрыт толстым слоем мягких тканей. Не случайно, что у 4 из 6 больных рассматриваемой группы аллопластику массивными трансплантатами производили после резекции проксимального отдела большеберцовой кости.

Близким к описываемому был механизм развития нагноительного процесса у 3 больных, у которых наступил некроз краев раны. У 2 других пациентов над трансплантатами образовались пролежни вне зоны операционной раны. Это осложнение всегда сопровождается развитием инфекции, предупредить распространение которой на трансплантат чрезвычайно сложно.



У 3 больных инфекция распространилась на трансплантат по спицам компрессионного аппарата при применении чрескостного внеочагового остеосинтеза. Наложение компрессионных аппаратов во многом способствует консолидации трансплантата с костью реципиента, однако опасность инфицирования трансплантата при использовании этого метода ограничивает его применение в клинике.

У 4 больных инфицирование трансплантата произошло на почве скопления вокруг него серозно-кровянистого отделяемого. Нагноение в этом случае отличается от такового при банальной гематоме и связано с реакцией окружающих тканей на аллогенный трансплантат. Накопление серозно-кровянистой или серозной жидкости вокруг трансплантата отличается упорством. Несмотря на тщательное соблюдение асептики и введение антибиотиков после пункции, процесс может закончиться образованием свища вначале с асептическим отделяемым. Вскоре присоединяется стафилококковая инфекция, ликвидировать которую чрезвычайно трудно; в таких ситуациях неоценимую помощь оказывает антистафилококковая гипериммунная плазма. Мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, свищи открывались через 3—6 нед, у 2 человек — через 10 мес после операции; им необходимо иссечь и зашить рану.

С 1968 г. по предложению С.Т.Зацепина в отделении стали применять активную хирургическую тактику в случаях, когда у больных в результате расхождения краев раны, краевых некрозов или инфицирования раны образуется свищ, соединяющийся с трансплантатом: иссекают некроз, производят раннюю кожную пластику лоскутом на ножке, донорское место закрывают свободным кожным аутолоскутом. По такой методике оперировано 16 больных, у всех достигнут положительный результат.

Однако 3 больным из-за активного гнойного процесса пришлось ампутировать ноги, 2 больным — удалить аллотрансплантаты (рис. 35.11). После их удаления остается большая по объему и протяженности гнойная полость, которая медленно заполняется грануляциями, и в конце концов образуется очень плотный массивный рубец, резко деформирующий соответствующий сегмент конечности (нижнюю треть бедра или верхний отдел голени). Магистральные сосуды бывают притянуты к рубцу, поэтому повторные операции с иссечением рубца с целью подготовки ложа для новых трансплантатов — очень трудное или даже невыполнимое мероприятие.

Пересадка крупных ауто- и аллогенных трансплантатов в инфицированные рубцовые ткани также дает мало надежды на успешное приживление и последующую репаративную регенерацию.

Учитывая это, мы [Зацепин С.Т., 1968] предложили и осуществили следующее: удалили аллотрансплантат нижнего суставного конца бедренной кости, пропитанный гноем, тщательно удалили все грануляции, обработали антисептиками рану и заместили дефект эндопротезом из органического стекла, равным по длине и диаметру удаленному участку бедренной кости.
patologija67.jpg
Рис. 35.11. Удаление аллогенного нагноившегося трансплантата. Хорошо видна разница в кровоснабжении различных его участков.


Это выполнено с целью заживления раны, а в последующем — удаления эндопротеза и проведения костнопластического замещения бедренной кости. Рана быстро зажила, окружив эндопротез футляром из рубцовой ткани, который хорошо удерживал его между концами костей. Больной был снабжен ортопедическим аппаратом с разгрузкой на промежность, стал ходить с палкой и от последующих оперативных вмешательств отказался.

Нами было предложено изготовить эндопротез из органического стекла с внутренним каналом диаметром 10—14 мм и после удаления пораженного гнойным процессом аллотрансплантата бедренной или большеберцовой кости замещать дефект таким эндопротезом, фиксируя его четырехгранным штифтом ЦИТО длиной 60—70 см, который проводят через рассверленный костномозговой канал бедренной кости, эндопротез и большеберцовую кость. Это позволило получить настолько надежное крепление, что после операции не накладывали никакой иммобилизации, через 10—15 дней больные начинали ходить, пользуясь костылями, а затем свободно ходили без палки. Всего по такой методике оперировано 17 больных, при этом эндопротезы из органического стекла, пересаженные в инфицированные ткани, удавалось сохранить, хотя некоторым больным производили повторные операции кожной пластики на ножке. Неудача отмечена только у одного больного, у которого во время операции замещения дефекта эндопротезом не был, очевидно, диагностирован подостро текущий остеомиелит, который обострился после тяжелой гриппозной инфекции.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35266 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23328 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20604 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия