Криовоздействие при лечении больных с опухолями костей

19 Марта в 12:24 2679 0


Возможность использования температурных воздействий при лечении больных с опухолями всегда привлекала врачей.

Первая попытка применения криохирургического воздействия при опухоли кости принадлежат, очевидно, R.C.Marcov, Т.R.Miller, W.C.Cahan, которые в 1964 г. с успехом применили криохирургический метод у больного с метастазами рака легкого в плечевую кость, что вызвало сильнейшие боли в этой кости. Вместо ампутации руки было проведено замораживание участка плечевой кости, пораженной метастазами, что избавило больного от болей. В последующие годы метод криохирургии стал применяться во всех странах, но наряду со сторонниками он имеет и оппонентов, поэтому в большинстве крупных онкологических учреждений применяется по особым показаниям, т.е. не очень широко.

К 1982 г. хирурги применили криовоздействие более чем у 1000 больных. В нашей стране целый ряд ортопедов-травматологов используют криохирургию, однако наибольший опыт ее применения при лечении больных с опухолями костей имеет Н.П.Демичев, который руководит целым коллективом сотрудников, разрабатывающих эту проблему. Всем хорошо известно огромное число работ онкологов, хирургов, нейрохирургов и врачей других специальностей, которые освещают данную проблему, поэтому мы ограничимся рассмотрением лишь некоторых вопросов, связанных с костной патологией.

Наиболее распространенным методом криовоздействия является следующий: хирургическим путем обнажают пораженную часть кости, которая может быть отделена от мягких тканей или не отделена, но желательно выделить и отвести в сторону сосудистый пучок и нервные стволы. Трижды производят процедуру замораживания и оттаивания, а затем или выполняют хирургическое удаление пораженной опухолью участка кости или он остается на месте. Чаще пораженный участок кости иссекают и дефект замещают костными трансплантатами. Как показали исследования, происходит криодеструкция опухолевых клеток, уменьшается количество рецидивов [Демичев Н.П., 1985; Marcov R.C., 1982, и др.].

R.C.Marcov (1982) сообщает о больном, у которого после криодеструкции не было обнаружено опухолевых клеток в пораженной болыпеберцовой кости после ампутации конечности, но выявлялись метастазы в легких. Отсутствовали также клетки злокачественной фиброзной гистиоцитомы при повторной биопсии после криохирургического мероприятия. Но вместе с тем были отмечены рецидивы хондробластом, метастазов гипернефром, гигантоклеточных опухолей и т.д. и все это — в результате нарушения техники криохирургии. Таким образом, несомненно, что криохирургия — мощное антиопухолевое воздействие, но правильное техническое выполнение — задача не простая.

Положительное впечатление о криохирургическом лечении 12 больных с гигантоклеточными опухолями получили P.Jacobs, R.E.Clemency (1985). Однако они наблюдали у 5 больных патологические переломы в послеоперационном периоде, что должно настораживать врача.

Не свободен метод криохирургии и от осложнений. Известен один случай смерти от газовой эмболии: полость в кости, где был жидкий азот, плотно закрыли, и газообразный азот поступил в сосудистое русло. Наблюдаются некрозы кожи, подкожной клетчатки, ведущие ко вторичному заживлению раны и нагноениям. Особенно неприятным является нарушение проводимости по нервам: так, после криовоздействия функция седалищного нерва восстановилась только через 2 года. Но прав R.C.Marcov, который считает, что в тех случаях, когда крупный нерв, например седалищный, окружен опухолевыми массами, а ампутацию производить почему-либо нежелательно, можно после криохирургического воздействия удалить некротизировавшиеся опухолевые массы, выделив неповрежденным нерв, функция которого со временем восстановится и больной будет доволен.

Необходимо сказать о некрозе и некробиозе окружающих опухолевый очаг костных структур, зоны роста кости, суставного хряща, связочного аппарата и синовиальной оболочки. Эти осложнения являются сопутствующими, они — нежелательная составная часть криовоздействия. Очень интересные данные в экспериментальной работе на кроликах получила группа авторов [Шумадд И.В., Скляренко Е.Т., Пашкова Е.П., Бруско А.Т., 1985].

Они установили, что процесс замещения девитализированной кости резко замедляется и замещается новой тканью только через 280—365 сут при условии, что кость испытывает нормальную биомеханическую нагрузку. Суставной хрящ подвергается некрозу, а затем деструкции и рассасыванию, особенно в местах нагрузки, а на его месте формируется фиброзная соединительная ткань. Эпифизарный хрящ зоны роста замещается соединительной тканью, которая подвергается окостенению, приводя к сращению эпифиза с метафизом и вторичным деформациям. Подобные же данные были получены И.Г.Герценом и В.О.Ткачевым (1985), которые на основании этих явлений применяли криовоздействие для получения артродеза с положительным результатом. Несколько разноречивые данные приводят авторы о влиянии на кровотечение: одни говорят о гемостатическом эффекте, тогда как Н.П.Демичев считает, что, несмотря на тщательный гемостаз, наступает дилатация сосудов, а также о патофизиологических изменениях в организме на операционном столе или в палате интенсивной терапии, когда у больного возникает кровотечение.

Нужно полностью согласиться с Н.П.Демичевым, который говорит, что в настоящее время необходимо решить основной вопрос: при каких нозологических формах опухолей костей следует применять криохирургическую методику? Несмотря на работы отечественных и зарубежных авторов, достаточно убедительного ответа нет. Мы не можем понять, почему Н.П.Демичев (1985) применял криовоздействие: 1) при остеомах; 2) костно-хрящевых экзостозах; 3) остеоид-остеоме; 4) солитарной кисте кости; 5) фиброзной дисплазии; 6) «оссифицирующем миозите»; 7) аневризмальной кисте кости (в каких случаях); 8) метафизарном фиброзном дефекте. Если криовоздействие выполняется, кроме хирургической операции, «на всякий случай», тогда это не оправдано.



При разработке показаний к методу лечения и при выполнении лечебного мероприятия все должно быть обоснованным, ничего не следует делать дополнительно, так как любое ненужное дополнение повлечет за собой дополнительные осложнения, а их при криохирургии достаточно. Признавая положительные стороны криохирургического вмешательства, мы согласны с Н.П.Демичевым, который считает, что определенного окончательного заключения о ценности этого метода дать пока нельзя и необходимы дальнейшие исследования, как практические — накопление однородных групп больных, так и теоретические.

Мы считаем, что испытание и применение криохирургического метода требуют разнообразных организационных мероприятий. Вместо него мы по примеру старых хирургов, польских ортопедов и по предложению Л.П.Кузьминой с большим успехом применяли электрокоагуляцию, которую можно произвести без всяких приготовлений в любой операционной. Замещение больших полостей метаэпифизарной зоны в странах Западной Европы, США часто производят путем заполнения полости быстротвердеющим цементом, таким же, какой используется для фиксации эндопротезов.

Положительные качества этого метода:

• при полимеризации цемент разогревается до 70—90 °С, оказывая девтализирующее действие на опухолевые клетки, оставшиеся на костных стенках полости, особенно гигантоклеточной опухоли;

• цемент имеется во всех лечебных учреждениях и его можно хранить длительное время.

Отрицательные качества:

• цемент никогда не замещается костной тканью больного;

• он мешает регенерационным процессам кости;

• постепенно сцепление цемента с костными стенками полости нарушается, вследствие чего механическая прочность кости может снижаться;

• часто наблюдается развитие тяжелого деформирующего артроза в расположенном рядом суставе.

Причинами, которые побудили хирургов, ортопедов, онкологов в странах Западной Европы и США прибегать к этому методу, являются: недостаточное знакомство с методом замещения дефекта кости костными кортикальными аллотрансплантатами и необходимость их приобретать в костном банке перед операцией. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что замещение дефекта костными аллотрансплантатами биологически значительно лучше.

Tricalcium phosphate выпускается De-Puy для замещения полостей после удаления доброкачественных опухолей костей. У 18 больных были применены гранулы диаметром от 0,4 до 2 мм, которые имели поры 250—400 мкм, и у 2 больных — в виде блоков. Как показали исследования, данное вещество не имеет остоиндуктивных свойств, но, согласно наблюдениям, на этом месте образуется остеоид.

Положительные свойства этого метода:

• материал для замещения полости в стерильном виде всегда может быть под рукой;

• осложнений, связанных с применением этого материала, не наблюдалось.

Добавление к цементу метатрексата. Изучаются возможность добавления к цементу метатрексата (МТХ) и его воздействие на клетки остеогенной саркомы (в эксперименте на собаках). H.U.Langendorff (1989) сообщил о положительном опыте применения после сохранных операций для замещения полостей после резекции по поводу метастазов рака в кости и липосаркомы palacos-шгамб с добавлением МТХ. Он обнаружил некроз опухолевых клеток на протяжении более 15 мм от цемента и считает показанным применение цемента palacos с метатрексатом в следующих случаях:

диагностические биопсии злокачественных опухолей;
краевые резекции при первичных злокачественных опухолях костей;
паллиативные стабилизирующие операции.

В последние годы в отделениях ЦИТО и ряда больниц широко используются деминерализованные костные трансплантаты для замещения больших дефектов костей, метафизарных зон, тел позвонков и т.п.

Технология изготовления деминерализованных костных трансплантатов разработана совместными усилиями сотрудников костного банка и клиницистов ЦИТО [Лекишвили М.В., Касымов И.А., 1999]. Особенностью данного пластического материала явилась последовательность технологических этапов приготовления частично деминерализованных трансплантатов: деминерализация кортикального слоя фрагментов длинных костей, их лиофилизация и последующая стерилизация потоком быстрых электронов дозой поглощения 20±5 кГр.

Перед стерилизацией трансплантаты помещают в двойную стандартную пластиковую упаковку, а после стерилизации они могут храниться до 3 лет при комнатной температуре без существенных изменений свойств. Наиболее важная черта данных аллотрансплантатов — проявление остеоиндуктивных свойств в области пластики. Воздействие потока быстрых электронов на трансплантаты гарантирует стерильность и резко снижает риск иммунологических реакций на трансплантируемый материал.

Клинический опыт показал сокращение сроков резорбции костных трансплантатов у больных с одновременным образованием регенерата. Диапазон использования деминерализованных, лиофилизированных костных трансплантатов достаточно большой: от замещения опухолеподобных образований до использования при посттравматических деформациях и ложных суставах костей в качестве стимулятора репарации.

Данный пластический материал прошел обязательную на сегодняшний день процедуру сертификации и лицензирования и внесен в Государственный реестр изделий РФ.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35352 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23404 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20652 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия