История сохранных операций

19 Марта в 12:28 1357 0


Учение о сохранных операциях при первичных опухолях костей — интересный и сложный раздел клинической онкологии. Длительным было его развитие; оно происходило не простым поступательным путем, а «по спирали» — каждый раз на более высоком уровне знаний, но все же с периодическим возвращением к старому. Это объяснялось в первую очередь тем, что взгляды на доброкачественность и злокачественность многих опухолей костей многократно пересматривались.

С самых древних времен при лечении опухолей костей применяли два метода — ампутацию конечностей и сохранные операции (удаление только опухоли). Однако развитию хирургии мешала боль, и пока в середине XIX в. в хирургию не пришел наркоз, оперативные вмешательства производили за считанные секунды, а для этого разрезы делали одним движением ножа на всю необходимую глубину. Ни о каком послойном рассечении тканей, тщательной препаровке, без которых немыслимо современное хирургическое вмешательство, тогда не думали.

Появление во второй половине XIX в. методов обезболивания, а затем асептики способствовало развитию хирургии, разработке новых хирургических методик. Были созданы предпосылки для изучения опухолей костей и разработки методов их лечения, поэтому на рубеже XIX и XX вв. отмечены большие успехи в лечении опухолей костей.

В 1884 г. Т.Кохер разработал и произвел резекцию половины таза больному с хондросаркомой, сохранив ногу, — первую большую сохранную операцию. Подобные операции из-за сложности выполнения и высокой смертности до 60-х годов XX в., т.е. в течение 80 лет, выполнялись редко и лишь небольшим числом хирургов.

В 1889 г. В.А.Ратимов и С.А.Бильрот произвели межподвздошно-брюшную ампутацию — ампутацию ноги с половиной таза; больные умерли, но в 1894 г. Jabouley, а в 1898 г. Э.Г.Салищев успешно выполнили эту операцию, которую вынужденно делают больным при поражении костей таза злокачественными опухолями, несмотря на летальность, составляющую 50—60 %, а по некоторым данным, и выше вследствие массивных кровопотерь, нагноений.

Снижение послеоперационных гнойных осложнений было связано с фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных авторов, посвященными изучению микрофлоры больничных помещений [Руднев С.М., 1895] и индивидуальному предрасположению к инфекции, в частности к нагноению [Park, 1891; Welch, 1891; Reichel, 1895, и др.].

Тяжелые и калечащие операции, как и другие виды ампутаций и экзартикуляций, нашли довольно широкое распространение, так как нередко являлись единственным способом эффективного лечения ряда онкологических больных.

При опухолях костей верхней конечности нередко выполняли ампутацию руки с лопаткой. Одновременно с межлопаточно-грудной ампутацией производили операции удаления лопатки иногда с частью ключицы или с головкой плечевой кости, но эти операции не были онкологически обоснованными и хирургически разработанными.

Большим событием в хирургии опухолей костей стала операция, предложенная нашим соотечественником П.И.Тиховым, который в 1912 г. произвел межлопаточно-грудную резекцию — сохранную абластичную операцию, выполненную с соблюдением принципов футлярности и зональности, удовлетворяющую всем современным онкологическим правилам. Однако это были лишь отдельные оперативные методики, к которым хирурги могли прибегать только в крайних случаях. Их останавливали очень высокая смертность и отсутствие четких клинико-рентгено-морфологических характеристик опухолей костей, а также их сколько-нибудь удовлетворительных классификаций.

Как мы уже сказали, в лечении опухолей костей существовало два направления, две тенденции. Одно из них объединяло хирургов — сторонников крайне радикальных оперативных вмешательств — ампутации и экзартикуляции. Основа этого направления заключается не в объеме и уровне ампутаций, а в показаниях к этим калечащим операциям. Некоторые хирурги и в настоящее время являются сторонниками, как раньше было принято считать, радикальных операций, т.е. ампутаций и экзартикуляций, которые они производят без достаточных показаний. Однако известно, что ряд злокачественных опухолей костей еще в доклиническую фазу своего развития сопровождается появлением отдаленных метастазов; таким образом, даже ампутация и экзартикуляция не могут считаться и не являются радикальными операциями. Другое направление — использование сохранной сберегательной тактики при лечении опухолей костей — имеет своих сторонников и свою историю, родоначальниками которой были и русские хирурги.

Очевидно, в русской литературе понятие и сам термин «сохранная операция» принадлежат Ф.А.Рейну, писавшему в 1903 г.: «Значение действительно сохраняющей операции, имеющей все преимущества перед ампутацией, резекция получает лишь в том случае, если по иссечении пораженной кости непрерывность скелета снова восстанавливается».

Если в лечении опухолей костей можно и нужно противопоставлять одно направление другому, то совершенно неправильно противопоставлять методы хирургических вмешательств, показания к применению которых всегда индивидуальны. Для каждой нозологической опухоли кости существуют объективные показания к производству того или иного оперативного вмешательства, и сложность заключается в том, что хирургу нужно правильно оценить клинические особенности данной опухоли, индивидуально и правильно установить показания к определенному оперативному вмешательству.

Поскольку за последние 20 лет хирургическое лечение опухолей костей обогатилось новыми методиками, а многие давно известные методы были существенно усовершенствованы, задачей современных специалистов является выявить достоинства и недостатки этих методов как с онкологической, так и с функциональной стороны.

В развитии учения об опухолях костей, их лечении и сохранных операциях можно выделить четыре этапа.

I этап (1818—1884) — работами Cooper, Trawers (1818), J.Padget (1853), E.Nelaton (1860), R.Virchov (1876), В.И.Кузьмина (1979) и др. сделаны первые шаги в клиническом и морфологическом изучении опухолей.

II этап (1885—1914) — внедрение в хирургию принципов асептики и антисептики, разработка всех основных видов оперативных вмешательств при опухолях костей. Изучались вопросы рецидивирования, распространения в мягких тканях и метастазирования опухолей костей. Морфологическое и гистологическое изучение строения опухолей было недостаточным, ведущим оставалось клиническое наблюдение.

III этап (1915—1950) — научное изучение опухолей костей, уточнение их морфологического строения, накопление клинических данных, выделение основных нозологических форм опухолей костей, создание гистогенетических (с учетом гистологических данных) классификаций, уточнение показаний к различным видам оперативных вмешательств.

IV этап (с 1950 г. по настоящее время) — значительный прогресс в научном изучении опухолей, создание четких клинико-рентгеноморфологических характеристик всех основных нозологических форм опухолей костей, подразделение этих форм в зависимости от особенностей их гистологического строения, клинического течения, отдаленных результатов лечения.

Сформулированы требования к сохранным операциям и обоснования их применения. Благодаря успехам хирургии, развитию аллопластики и эндопротезирования, комбинированному лечению (с лучевой и химиотерапией) сохранные операции при большем радикализме стали давать лучшие онкологические и функциональные результаты, что способствует их более широкому распространению, так как это теоретически обосновано.

Примером того, как непоследовательно и сложно развивались сохранные операции при лечении опухолей костей, может быть такой вид вмешательства, как экскохлеация.

Нелатон (1856) впервые высказал мнение, что tumor enmyeloplaxes — остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — относительно доброкачественна; основываясь на этом, Фолькман в 80-х годах XIX в. вместо общепринятой резекции кости начал применять evidement — вычерпывание, вылущивание опухоли. Ф.К.Борнгаупт (1906) считал, что Фолькман нашел последователей. Как при остеобластокластомах, так и при других опухолях ряд хирургов для сохранения конечности стали выполнять резекцию, при этом строение опухоли не принималось во внимание. M.Miculitz (1895) был одним из пионеров метода широких резекций при опухолях костей. Следует отметить, что в русских руководствах начала XX в. термин «экскохлеация» не встречается.

Подробное ознакомление с рекомендациями ведущих хирургов конца XIX и начала XX в. убеждает, что все они с осторожностью относились к экскохлеации опухолей костей и советовали удалять костные стенки, окружающие опухоль, с помощью долота, сбивая с них тонкий слой или удаляя его рычагообразными движениями желобоватого долота [Бобров А.А., 1908]. Только недостаточное знакомство с руководствами по хирургии и простота экскохлеации послужили причиной того, что эта операция получила распространение и официальное признание; иногда ее применяют до настоящего времени, тогда как все крупные хирурги предупреждали о ее ненадежности и большой частоте рецидивов.

Так, Е.Lexer, упоминая о возможности выполнения экскохлеации, рекомендует на самом деле производить краевую резекцию. Он считал, что «при гигантоклеточных саркомах», «коричнево-красных опухолях» (т.е. остеобластокластомах) можно удалять опухоль ложкой; рецидивы при этом наблюдаются не так часто. Однако предпочтительнее одновременно удалять долотом и часть окружающей ткани — материнскую почву опухоли.

Если костные стенки опухоли тонки, то они должны быть удалены полностью; непрерывность кости сохраняется в виде костного мостика в тех случаях, когда опухоль с одной стороны окружена еще очень широким слоем кости. Однако успешными эти операции бывают обычно лишь при гигантоклеточных саркомах, так как при других формах обычно наблюдаются рецидивы в соседних участках костного мозга. Дефекты закрывают путем костной пластики.

Экскохлеацию острой ложкой, как это делали раньше, производить не следует. Во всех случаях при наличии опухоли стенки следует обработать долотом, т.е. осуществить краевую резекцию.

Поскольку остеобластокластомы — гигантоклеточные опухоли — развиваются в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, то в конце 40-х и в 50-х годах XX в. многие отечественные авторы разрабатывали различные виды краевых резекций или, как их стали называть, околосуставные резекции. Для большей радикальности даже предлагалось (В.Я.Шлапоберский) оставлять лишь субхондральную пластинку с суставным хрящом, а второе сечение пораженной кости делать, отступя от опухоли в диафизарном отделе, замещая дефект консервированным костным аллотрансплантатом. Однако при этой очень трудной в техническом отношении операции или наблюдались рецидивы, исходившие из субхондральной зоны кости, или не происходило сращения аллотрансплантата в одном из мест соединения.

Убедившись в нецелесообразности применения этих видов околосуставных резекций, мы, как и другие авторы, стали широко ставить показания к резекции суставного конца длинной трубчатой кости. Этот вид оперативного вмешательства позволил предотвратить развитие рецидивов практически у 100 % больных с остеобластокластомами, но у части пациентов иногда отмечались ограничение подвижности в суставе и осложнения: переломы, медленное сращение консервированных аллотрансплантатов.

В связи с этим мы резко сузили показания к резекции суставного конца кости, когда, применив по предложению А.Груца и Л.П.Кузьминой электрокоагуляцию стенок полости после удаления гигантоклеточной опухоли и замещения дефекта трансплантатами, получили практически 100 % отсутствие рецидивов и больший объем движений в суставах при более сохранном виде оперативного вмешательства.

В настоящее время, говоря о «старом» методе электрокоагуляции стенок полости после удаления остеобластокластомы, нельзя не упомянуть о более новом методе — криовоздействии (жидкий азот) на гигантоклеточную опухоль. R.Marcove и соавт. (1973, 1977) сообщили, что им удалось вылечить 25 больных с гигантоклеточными опухолями криохирургическим воздействием на ткань опухоли (—60 °С). Очевидно, со временем будут установлены показания к применению этого метода. В последнее время его начали комбинировать с ультразвуковым воздействием. Однако показания к его применению ограничены и должны еще уточняться; несомненно, для его использования нужна более сложная аппаратура, чем для электрокоагуляции.



Таким образом, на примере лечения больных с гигантоклеточными опухолями становится ясно, как с течением времени меняются методы лечения. Из высказываний крупнейших хирургов видно, что вопрос о показаниях к различным видам оперативных вмешательств являлся дискутабельным и решался в зависимости от знаний о природе опухоли, ее особенностей и хирургических возможностей. Русские хирурги начала XX в. П.И.Дьяконов и Ф.А.Рейн (1903) писали, что при эки энхондромах, фибромах, остеомах и гигантоклеточных саркомах хирурги обычно прибегают к резекции; при других видах сарком резекции дают плохие результаты, поэтому производят ампутации и вычленения в вышележащем суставе, так как только этим путем можно избавить больного от скорого рецидива опухоли.

Совершенно особую, важную роль в развитии учения о сохранных операциях при опухолях костей имеет история развития хирургических методов лечения опухолей лопатки и верхнего конца плечевой кости — история нежелания больных жить без руки и борьбы хирургов сначала за жизнь больного путем ампутации руки, а потом и за жизнь больного, и за спасение руки.

Хирурги прошлого века считали, что выздоровление больного, которому машина оторвала руку вместе с лопаткой и который находился на излечении в Лондонском госпитале St.Thomas, послужило основанием для разработки операции — ампутации руки вместе с лопаткой. Первую успешно закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое огнестрельное ранение плечелопаточной области. В 1836 г. такую ампутацию выполнил Crostby по поводу новообразования. С середины прошлого века подобные операции стали производить во всех странах. Некоторые авторы называли эту ампутацию операцией Берже, однако вряд ли это правомерно. Нужно согласиться с Т.Кохером, который считал, что Berger принадлежит лишь заслуга опубликования в 1887 г. обстоятельной монографии, в которой ясно разработаны отдельные детали этой операции, но наряду с ним большие заслуги принадлежат также Faraboef, Adelmann, Chavesse, Bergmann.

Esmarch возвел в метод перепиливание ключицы и предварительную перевязку подключичных сосудов.

По данным А.Н.Струнникова (1914), мировая статистика располагала 289 больными, которым по поводу саркомы лопатки или верхнего конца плечевой кости была произведена межлопаточно-грудная ампутация: R.D.Mussey (1837, 1845), McClellan (1838), Rigand (1842), Langenbeck (1860), Syme (1834), F.Esmarch (1874), P.Berger (1882—1905) — 6 операций, Bergmann (1885 и последующие годы) — 14 операций, L.Oilier (1884) с предварительной лигатурой подключичных сосудов, Л.В.Орлов — 7 операций, С.М.Федоров — 3 операции, В.А.Гусев (1903), А.Н.Струнников (1914) — 3 операции, П.И.Тихов (1907) и др. (цит. по А.Н.Струнникову).

Параллельно этой тяжелой, калечащей операции с середины XIX в. довольно часто стали производить экстирпацию лопатки вместе с опухолью.

Впервые Syme в 1856 г. удалил лопатку с наружным отделом ключицы у больного с рецидивом новообразования после удаления одной только головки плечевой кости. В 1865 г. D.Bird по поводу рецидива опухоли, исходившей из шейки лопатки и лопаточной ости, удалил лопатку, акромиальный конец ключицы и головку плеча. Обе операции были двухэтапными и произведены без определенной методики оперативного вмешательства.

Русские хирурги по возможности также старались не производить межлопаточно-грудную ампутацию и ограничиться лишь экстирпацией лопатки. Пехлин в 1866 г. при поражении шейки лопатки и акромиального отростка злокачественной опухолью выполнил экстирпацию лопатки и резецировал акромиальный отдел ключицы. В 1867 г. Орловский не только удалил лопатку и акромиальный конец ключицы, но и резецировал головку плечевой кости. Операции, при которых удаляли только пораженную опухолью лопатку, производили гораздо чаще.

Онкологические результаты экстирпации лопатки по поводу злокачественных опухолей анализировали многие хирурги начала XX в.: они были малоутешительны. Nancred в 1909 г. приводит следующие данные: из 67 больных, которым была произведена экстирпация лопатки по поводу саркомы, 26 умерли до истечения 1 года после операции, от рецидивов до истечения 2 лет умерли 35 больных и до истечения 3 лет — 2 пациента. На 4-м году умерли 2 пациента и на 6-м — один больной. Только один пациент оставался здоровым в течение продолжительного времени.

В конце XIX — начале XX в. хирурги на основании анализа результатов сотен экстирпаций лопатки и межлопаточно-грудных ампутаций убедились, что оба вмешательства обладают серьезными недостатками.

В.Н.Прянишников (1908) первым выступил с критикой этих оперативных вмешательств. На основании успехов онкологии того времени он считал, что данные клиники и патологической анатомии позволяют определять пути распространения опухолей и тем самым точнее устанавливать пределы оперативного вмешательства, чтобы, не жертвуя напрасно тканями, обезопасить больного от рецидива опухоли. Он предупреждал о возможности развития переносимых по венам и врастающих в окружающие ткани зачатков новообразований (в нашем понимании парабластоматозные метастазы), указывал, что нередко опухоль распространяется в одном слое тканей, не переходя на соседние. В.Н.Прянишников сообщал об отмеченной особенности сарком лопатки, заключающейся в быстром прорастании мышц плечевого пояса. На основании всего этого он сделал вывод, что при злокачественной опухоли лопатки может быть выполнена операция, представляющая как бы переход от удаления (экстирпации) лопатки и операции межлопаточно-грудной ампутации к «... более коренной, чем первая, и более консервативной, чем последняя, это — удаление лопатки с резекцией головки плеча...». Он критикует межлопаточно-грудную ампутацию, при которой остаются венозные стволы, отходящие от опухоли лопатки и впадающие не в подмышечную и подключичную вены, которые удаляют при ампутации, а в систему межреберных вен. При ампутации, как и при экстирпации лопатки, остаются части зубчатой, ромбовидных и трапециевидной мышц.

Несмотря на такой всесторонний анализ и теоретические предпосылки к применению новой, более совершенной операции, В.Н.Прянишников 5 ноября 1906 г. мальчику 7 лет с опухолью левой лопатки произвел операцию без определенного плана: удалил лопатку, вскрыв плечевой сустав, а потом дополнительно резецировал головку плечевой кости и часть ключицы.

Некоторые авторы считают В.Н.Прянишникова и Estor (1904) создателями нового метода операции, но это не так.

Подобные операции делали и раньше, причем с точки зрения онкологии они не лучше, чем операции, произведенные еще в прошлом веке, — поэтапное или неполное удаление наружной части ключицы и элементов плечевого сустава. Так, Estor после удаления лопатки, резекции плечевой кости и ключицы металлическими швами подвесил конец плечевой кости к ключице и подшил к ней остатки суставной сумки плечевого сустава (цит. по Б.М.Бронштейну), т.е. не полностью резецировал плечевой сустав, оставив мягкие ткани, начинающиеся на лопатке и прикрепляющиеся к плечевой кости, следовательно, не внес своей операцией ничего принципиально нового. Поэтому произведенную им операцию нельзя считать онкологически полностью оправданной и новой.

Дальнейшее теоретическое обоснование, разработка методики принципиально новой онкологической операции, ее внедрение в практику — заслуга русских хирургов. В 1913 и 1914 гг. появляются две статьи И.Л.Эпштейна и П.К.Баумана, в которых даны теоретические обоснования и описаны методики онкологически оправданных, методически разработанных операций, которые впоследствии получили название межлопаточно-грудной резекции. В 1912 г. такие операции были произведены Я.В.Зильбербергом в Одессе больному с рецидивом опухоли левой лопатки и П.И.Тиховым в Томске по поводу опухоли верхнего конца плечевой кости. Эти операции отличались радикализмом межлопаточно-грудной ампутации и сохранением работоспособной руки.

Одним из обоснований сохранения руки при опухоли лопатки являлось положение, высказанное еще в 1894 г. В.В.Подвысоцким: «Направление, по которому несутся клетки опухоли, определяется законами гидродинамики и эмболии и поэтому может быть заранее предсказано со значительной долей вероятности».

В связи с этим авторы двух упомянутых статей, как и хирурги, разработавшие и выполнившие операции, считали, что при межлопаточногрудной ампутации по поводу опухолей верхнего конца плечевой кости и лопатки удаляется верхняя конечность — орган, расположенный дистальнее тока крови и лимфы, идущих от пораженной опухолью области, поэтому появление метастазов где-либо на руке, вопреки законам гидродинамики, едва ли возможно. Данное положение было подтверждено в последующем десятками наблюдений хирургов и онкологов всех стран, а также данными З.Д.Заложневой (1926), В.А.Пешекерова (1928) и тысячами операций последних лет. Рассуждения этих авторов сводились далее к тому, что при межлопаточно-грудной ампутации, производимой по поводу опухоли лопатки, удаление всей в общем здоровой руки является ничем не оправданной напрасной жертвой, чрезвычайно тяжелой для больного, так как превращает его в инвалида со значительно пониженной трудоспособностью.

П.К.Бауман писал, что межлопаточно-грудная ампутация производилась редко, несмотря на сравнительную частоту показаний к ней, так как больные категорически отказывались от ампутации, когда опухоль была еще небольшой и не очень их беспокоила, но давали согласие на ампутацию, когда она уже была бесполезна. Статистические данные отечественных и зарубежных хирургов показали, что ставить показания к этой калечащей операции следует осторожно, так как часть больных все равно умирают от рецидивов и метастазов.

Операция, произведенная Я.В.Зильбербергом, менее известна; она была единственным подобным вмешательством, выполнена с меньшим радикализмом, чем операция П.И.Тихова, рана у больного заживала вторичным натяжением в течение ряда месяцев, и в конце концов больной умер от парапроктита.

В основу операции П.И.Тихова положен принцип реплантации конечности на сосудисто-нервном пучке. После выделения сосудисто-нервного пучка опухоль была удалена единым блоком с кожей, покрывающей этот отдел лопатки, с окружающими мышцами, элементами плечевого сустава, верхней трети плеча и наружной трети ключицы. На плече, ниже опухоли, произведен циркулярный разрез кожи и всех подлежащих тканей вместе с плечевой костью. Дистальный отдел плеча подшит к краям такого же циркулярного разреза в области предплечья. Больная осталась жива, у нее сохранились движения в локтевом суставе, кисти и пальцах.

Как ни парадоксально, но самой совершенной и самой «современной» с точки зрения указанных требований к онкологическим вмешательствам является первая из операций, разработанных для верхней конечности, — операция П.И.Тихова, описанная в 1914 г. Межлопаточно-грудная резекция оказалась идеальной, о чем свидетельствовали следующие особенности:

• мышцы, начинающиеся на лопатке, окружены плотными фасциальными листками, позволяющими лопатке легко смещаться по грудной клетке (распространения опухолей лопатки на грудную стенку почти никогда не наблюдается);
• сухожилия этих мышц прикрепляются к верхней трети плечевой кости, которая резецируется;
• сосудисто-нервный пучок имеет хорошо выраженное фасциальное ложе и легко выделяется. Только дельтовидная мышца имеет широкое мышечное тело и довольно низко прикрепляется к плечевой кости, но парабластоматозные метастазы развиваются в ней лишь при поражении опухолью акромиального отростка лопатки (мы наблюдали у одного больного).

Приведенные нами данные литературы с несомненностью доказывают, что хирурги, разрабатывавшие межлопаточно-грудную резекцию, в первую очередь П.И.Тихов, положили в ее основу абластику, футлярность и зональность, и не следует приписывать эти понятия авторам последнего десятилетия, которые также сделали очень много дальнейшей разработкой, уточнением и конкретизацией этих понятий.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35400 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23443 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20670 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия