Два новых метода сохранных операций при поражении опухолью обеих костей предплечья

19 Марта в 10:06 2342 0


В последние десятилетия, особенно после разработки сохранных операций с применением консервированных костных аллотрансплантатов с суставным концом, появился ряд статей с описанием одного или нескольких наблюдений, где резецировали одну из костей предплечья, пораженную опухолью, и замещали консервированным костным аллотрансплантатом с суставным концом. Однако при поражении обеих костей предплечья злокачественной опухолью обычно ставятся показания к ампутации руки. Ампутацию руки тяжело переживают не только больные, но и хирурги. Четверым больным, консультированным и оперированным в других учреждениях по поводу рецидива опухоли, была предложена ампутация руки, от которой они отказались и обратились в ЦИТО. Нами были выдвинуты новые принципы двух оперативных вмешательств (С.Т.Зацепин, рационализаторское предложение № 509).

Резекция нижних суставных концов обеих костей предплечья, пораженных опухолью, с последующим замещением дефекта. Некоторые виды опухолей, развивающиеся из надкостницы и прилежащие к костям, не только окружают обе кости предплечья, но и разрушают одну или сразу обе кости. Определить границы таких опухолей очень трудно, поэтому априори неадекватными бывают оперативные вмешательства, когда при первичной опухоли и тем более рецидиве злокачественной опухоли ставят показания к иссечению только элементов опухоли, находящихся в мягких тканях. Эта точка зрения общепринята, поэтому 3 больным, наблюдавшихся нами, была предложена ампутация в учреждениях, где они уже были оперированы.

Первая больная обратилась по поводу рецидива злокачественной синовиомы, разрушавшей нижнюю треть лучевой кости, которая не перестала расти и после курса гамма-терапии в дозе 4320 рад. У второй больной был второй рецидив периостальной хондросаркомы средней степени зрелости, которая покрывала обе кости предплечья по ладонной поверхности, при этом движения пальцев сохранились. Третий больной обратился по поводу рецидива фибросаркомы нижней трети предплечья. Ему были проведены две операции, после которых наступили рецидивы, и предложена ампутация.

Для осуществления радикальной операции необходимо было произвести резекцию обеих костей предплечья вместе с межкостной мембраной, связками, всеми окружающими тканями и опухолью. Были разработаны онкологический и восстановительный этапы оперативного вмешательства.

Оперативный доступ. Разрез проводят по ладонной поверхности кисти, лучезапястного сустава и предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, поперечную связку запястья. Выделяют и смещают в сторону лучевой кости срединный нерв и те мышцы и сухожилия, которые интактны и не связаны с опухолью. Выделяют лучевой и, если возможно, локтевой сосудисто-нервный пучки, которые, как показал опыт нескольких сотен операций, обычно оттесняются опухолью. Наиболее трудно выделить из влагалища сухожилия длинного сгибателя, разгибателя и отводящей мышцы I пальца, а также короткого разгибателя. При невозможности выделить их из опухоли или опасности нарушить абластику то или другое сухожилие пересекают выше и ниже опухоли, а затем в конце операции пластически восстанавливают. На этом этапе операции практически решают вопрос, можно или нет произвести сохранную операцию.

Выше опухоли и, конечно, выше квадратного пронатора кисти, который всегда следует оставлять на удаляемой части, перевязывают ладонную межкостную артерию и вену, поперечно рассекают межкостную мембрану и поднадкостнично, отступя на требуемое расстояние, — обе кости предплечья. Рассекают связочный аппарат и капсулу лучезапястного сустава по ладонной и тыльной поверхностям и осторожно отсекают мягкие ткани от разгибательной поверхности удаляемого отдела обеих костей. Нижние суставные концы локтевой и лучевой костей удаляют единым блоком вместе со связками, сухожильными влагалищами, опухолью и прилежащими к ней тканями. На этом заканчивают онкологическую часть операции и начинают реконструктивную, восстановительную — замещение дефекта (рис. 36.12).

Замещение дефекта обеих костей нижней трети предплечья С.Т.Зацепин производит двумя способами. Первый — пластика консервированными аналогичными трансплантатами лучевой и локтевой костей. Второй способ заключается в замещении дефекта эндопротезом, изготовленным из метакрилата. В проксимальном конце эндопротеза просверливают канал, в который на глубину 5—6 см внедряют дистальный конец лучевой кости. Дистальный конец эндопротеза имеет углубление до 1,5 см, в которое помещают первый ряд костей запястья; дополнительный лавсанодез через два канала, проделанные между первым и вторым рядами костей запястья, обеспечивает на первое время правильное устойчивое положение.

Как показали наблюдения в течение 4 лет, лучевая кость, помещенная в канал пластмассового эндопротеза, не подвергается рассасыванию. Эти 3 больных живы после последней операции 16, 15 и 15 лет, ни у одного из них нет местного рецидива опухоли. У больной со злокачественной синовиомой через 3,5 года после операции удалены два метастаза из легкого, она находится под наблюдением. Кроме этих 3 больных, в последнее время оперированы 2 больных с рецидивом десмоидфибромы лучевой кости.

Способ тотального удаления обеих костей предплечья и замещение дефекта эндопротезом. Необходимость полностью удалить обе кости предплечья из-за пятого рецидива возникла у больной с быстрым ростом десмоид-фибромы правого предплечья.
patologija54.jpg


patologija55.jpg
Рис. 36.12. Пятый рецидив десмоид-фибромы после оперативных вмешательств.
а — правая рука больной после 5 операций по поводу рецидивов десмоид-фибромы; б — выделение сосудистых пучков на предплечье; в — удаление опухоли вместе с обеими костями предплечья.


С августа 1973 г. по апрель 1976 г. она 4 раза была оперирована по поводу рецидивов опухоли: выполнены два обширных оперативных вмешательства с краевыми резекциями костей, третий раз с резекцией нижней половины лучевой кости и замещением дефекта собственной малоберцовой костью, четвертый — с удалением рецидивного узла и пересаженной малоберцовой кости. Опухоль опять рецидивировала и занимала более 2/5 предплечья. После последней операции из-за отсутствия нижней половины лучевой кости кисть находилась в положении подвывиха. В двух онкологических учреждениях Киева была предложена ампутация плеча. Мать больной, медицинская сестра, дала согласие на ампутацию, больная от нее отказалась и приехала на консультацию в ЦИТО.

Учитывая наклонность десмоид-фибром к рецидивам, необходимо было радикально удалить не только опухоль, но и всю межкостную мембрану, остаток лучевой кости и локтевую кость, верхние концы которых на протяжении 7—9 см еще не были окружены клинически видимой опухолью.

На плече, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья выделены плечевая артерия, вена и срединный нерв. Сосудистый пучок выделен ниже деления на локтевую и лучевую артерии и вены. От лучевой и локтевой костей отсечены сухожилия двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы, прошиты лавсановыми швами и отведены кверху. Перевязаны межкостная артерия и вена. Обнажена и рассечена капсула локтевого сустава по сгибательной поверхности. Постепенно отсечены места прикрепления сгибателей кисти и пальцев от локтевой кости и опухоли и вместе с локтевой артерией и веной, локтевым нервом отведены в сторону локтевой кости. Отсечены места прикрепления разгибателей кисти и пальцев от лучевой кости и опухоли и вместе с лучевой артерией, веной, лучевым и срединным нервами отведены в сторону лучевой кости. Места прикрепления мышц, круглый и квадратный пронаторы оставлены на костях.

Все мышцы, сухожилия, лучевой и локтевой сосудисто-нервные пучки отсепарированы дистальнее лучезапястного сустава. Пересечены связки и капсула по сгибательной поверхности лучезапястного сустава. Кисть смещена в тыльную сторону и мышцы отсечены от разгибательной поверхности обеих костей предплечья и опухоли. Был удален выступающий из локтевой кости металлический штифт. Сухожилие трехглавой мышцы плеча отсечено от локтевого отростка, связки и капсула рассечены по задней и боковым поверхностям локтевого сустава, после чего обе кости предплечья вместе с опухолью удалены. Пилой и кусачками образован дефект в среднем отделе нижнего эпиметафиза плечевой кости соответственно размерам шарнира локтевого сустава. Вскрывают костномозговой канал плечевой кости, в который вводят штифт эндопротеза, предназначенный для фиксации в костномозговом канале плечевой кости.

Лавсановые нити, прошитые через сухожилие двуглавой и плечевой мышц, проведены через канал в стержне, заменяющем кости предплечья, а лавсановые нити, прошитые через сухожилие трехглавой мышцы плеча — через этот же канал, но так, чтобы трехглавая мышца подтягивалась по разгибательной поверхности и перекрывала шарнир локтевого сустава. С использованием нарезки фиксатор костей предплечья был навинчен так, чтобы часть эндопротеза, замещающая предплечье, была равна дефекту.

Кости запястья были помещены в фиксатор кисти и закреплены при помощи плоского металлического штифта, проведенного через головку III пястной кости, кости запястья в канал штифта эндопротеза, замещающего кости предплечья. С помощью двух контргаек фиксатору кисти и самой кисти придано среднее положение между пронацией и супинацией.

Мышцы отсечены от костей и подшиты лигатурами к соответствующим уровням штифта. Нужно отметить, что большое число мышц, начинающихся от наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, при этой операции не отсекают, поэтому их функция восстанавливается рано.

После операции прошло более 4 лет, рецидива опухоли нет, движения в локтевом суставе в объеме 80—120°, функция пальцев кисти удовлетворительная. Несмотря на известные слабые стороны изготовленного ex tempore эндопротеза, больная не только избавлена от опухолевого процесса, ей сохранена также правая рука с удовлетворительной функцией. По внешнему виду руки представить, что нет обеих костей предплечья, нельзя.

В 1980 г. по этой же методике был оперирован больной с шестым рецидивом десмоидфибромы предплечья. Больной, гражданин одной из стран Западной Европы, получил в нескольких клиниках заключение о необходимости ампутации руки на уровне плеча. В отделении был обследован также больной, которому было произведено 14 операций удаления рецидивов десмоидфибромы предплечья и 8 операций замещения дефектов. Операции производились на всех уровнях предплечья от лучезапястного до локтевого сустава, функция пальцев кисти была резко нарушена, и все же мы обнаружили рецидив десмоидфибромы в верхней трети предплечья, который удалили. Это наблюдение еще раз подтвердило правильность избранной нами оперативной тактики.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых


Похожие статьи
  • 14.05.2013 35333 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23389 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20641 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия