Деформации стопы

14 Мая в 15:38 35400 0


Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный внутренний продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями — IV и V. Внутренний свод стопы выполняет в основном рессорную функцию, а наружный — опорную. Поперечный свод расположен на уровне головок плюсневых костей.

Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.

Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.

Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие.

Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов плоскостопия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические перетяжки. Оно сочетается с вальгусной деформацией стопы.

Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате которого снижается сопротивление костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация.

Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.

Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.

Травматическое плоскостопие развивается в результате переломов лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.

Статическое плоскостопие — наиболее распространенный вид плоскостопия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы.

Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер и сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:

  • особенности конституции (повышенная масса тела);
  • наследственная слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы;
  • ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок);
  • статические перегрузки;
  • возраст.

Однако основным патогенетическим моментом в возникновении статического плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной нагрузке мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По мере снижения их поддерживающей функции задача сохранения сводов стопы ложится исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в итоге перерастягивается (рис. 1). Формируется продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.

Плоскостопие

Рис. 1. Плоскостопие: а — нормальный продольный свод; б — изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные стопы; г — плоскостопие и пронация левой стопы, д — вальгусное положение пяточных отделов стоп

Для практических целей в классификации патологических состояний стоп от чрезмерной статической нагрузки выделяют:

  • статические деформации стоп (продольное, поперечное плоскостопие и как следствие его — вальгусная деформация I пальца, молоткообразные пальцы);
  • заболевания стоп на фоне статических деформаций.

К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:

  • деформирующий артроз суставов стопы (наиболее выраженный в I плюснефаланговом суставе);
  • патологическая функциональная перестройка плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера II);
  • периневральный фиброз (болезнь Мортона);
  • шпора пяточной кости и экзостозы других костей стопы;
  • подошвенные бурситы.

Особенности клинической картины статического плоскостопия у детей. Ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — в области внутренней лодыжки.

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда.

Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия являются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба босиком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические упражнения (рис. 2).

Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия

Рис. 2. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия еще

Рис. 2 (Окончание). Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц; рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.

При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.

При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая состоит в удлинении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.

Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация проявляется снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом происходит пронация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью.

Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне — растягивается.

Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плоско-вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.

Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.

Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.

Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.

Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантография, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.

Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков (рис. 3, 4, а). Больному смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 — норма; от 1,1 до 2 — уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.

Плантограммы

Рис. 3. Плантограммы: а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в — II степени; г — III степени; д — комбинированное плоскостопие

Определение степени плоскостопия

Рис. 4. Определение степени плоскостопия: а — по С. Ф. Годунову — соотношение ширины нагружаемой части подошвы (Н) и ненагружаемой (НН); б — клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95°, при плоскостопии — меньше 60 мм с углом больше 95°, угол у пяточной кости в норме больше 60°, при плоскостопии — меньше 60°); в — рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень — угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень — угол 140—155°, высота меньше 25 мм; III степень — угол больше 155°, свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И. Л. Крупко)

Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах.

Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29-27 указывает на снижение свода стопы.

Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.

Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55-60 мм с углом 95°.

Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис. 4, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.

Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.

Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы (рис. 5).

Рентгенограмма плоской стопы

Рис. 5. Рентгенограмма плоской стопы

Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.

В этой стадии заболевания отмечаются три степени плоскостопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°, а высота свода меньше 35 мм.

При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоскостопие, до 150°, а высота свода — 25—17 мм. В этот период возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладьевидном суставе по тыльной поверхности.

При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа пронируется, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.

Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.

Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная деформация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.

Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким берцем не всегда эффективно. Для исправления деформации стопы показано оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф. Р. Богданову (рис. 6, а—в) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.

Схема восстановительной операции

Рис. 6. Схема восстановительной операции по Ф. Р. Богданову (а—в) и по М. И. Куслику (г, д): а — норма; б — плоская стопа; в — результат; г — до коррекции; д — результат операции

Метод лечения по М. И. Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис. 290, г-д). После операции больной должен носить ортопедическую обувь.

Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus) возникает в результате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцового нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в положении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обуви. Нарушается и затрудняется походка.

Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоперативно: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц — с помощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением костной деформации стопы (рис. 7).

Схема трехсуставного артродеза стопы

Рис. 7. Схема трехсуставного артродеза стопы: а — типичная операция; б — операция по Ламбринуди

После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.

Поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие составляет около 80 % от всех вариантов плоской стопы. Это патологическое состояние встречается в основном у женщин. Соотношение женщин и мужчин с поперечным плоскостопием составляет 10...20 : 1.

Поперечным плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с вальгусным отклонением I пальца, развитием деформирующего артроза I плюс-нефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а также возникновением молоткообразной деформации II—V пальцев (рис. 8).

Поперечно распластанная стопа

Рис. 8. Поперечно распластанная стопа: а — норма; б — предпатологическое состояние; в, г — выраженное поперечное плоскостопие

Распластывание дистального отдела плюсны может быть различным по характеру:

  • вследствие изолированного приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus) (у 18-27 % больных, страдающих статическим поперечным плоскостопием);
  • вследствие приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus) и отведения V плюсневой кости кнаружи (metatarsus I valgus) с умеренным расхождением средних плюсневых костей (37—47 %);
  • вследствие равномерного веерообразного расхождения всех плюсневых костей (30-31 %);
  • вследствие изолированного отведения V и IV или только V плюсневой кости кнаружи (4—6 %).

С развитием распластанности передней части стопы происходит отклонение I плюсневой кости кнутри и ее ротация в I плюснеклиновидном суставе в этом же направлении (рис. 9, а). Головка I плюсневой кости под нагрузкой «соскальзывает» с сесамовидных костей — наступает вывих в плюснесесамовидных суставах. Из-за постоянного давления смещенной кнутри головки I плюсневой кости капсула I плюснефалангового сустава растягивается в медиальную сторону, что приводит к ретракции капсулы и связочного аппарата в наружной части I плюснефалангового сустава (тт. adductor hallucis: caput obliquum et transversum). Кроме того, наступают значительные изменения в направлении действия мышц I пальца: в результате смещения сухожилий сгибателей и разгибателей (тт. flexor et extensor hallucis longus et brevis) в латеральном направлении, наряду с присущей им функцией, они начинают работать как аддукторы. Это приводит к нарастанию вальгусной деформации I пальца (hallux valgus) и формированию подвывиха в I плюснефаланговом суставе.

Hallux valgus

Рис. 9. Hallux valgus: а — внешний вид; б — операция по Шеде—Брандесу; в — реконструктивная операция при hallux valgus и поперечном плоскостопии

Прогрессирование отклонения I плюсневой кости кнутри сопровождается ее пронационной ротацией и нарушением соотношений в плюснефаланговом и плюснесесамовидных суставах. Это влечет за собой развитие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, который затрудняет нормальный перекат стопы во время ходьбы, а также резко снижает опороспособность головки I плюсневой кости. Происходит перераспределение нагрузки со значительным ее увеличением на головки II, III, IV плюсневых костей. Испытывая выраженные перегрузки, головки средних плюсневых костей постепенно опускаются и фиксируются в порочном положении. Вследствие длительного давления опущенных головок плюсневых костей на мягкие ткани уменьшается слой подкожной жировой клетчатки, снижаются ее амортизационные свойства, что способствует образованию болезненных гиперкератозов — «натоптышей», которые также ограничивают опорную функцию стопы. Кроме того, опущение головок II, III, IV плюсневых костей приводит к подвывихам (вывихам) в соответствующих плюснефаланговых суставах и образованию молоткообразной деформации пальцев стопы в результате ретракции мышц-сгибателей. Наступающее в связи с этим нарушение конгруэнтности в II, III, IV плюснефаланговых суставах приводит к развитию в них деформирующего артроза.

В зависимости от выраженности вальгусной деформации I пальца поперечное плоскостопие разделяют на три степени:

I — слабо выраженная (hallux valgus менее 20°);

II — умеренно выраженная (hallux valgus 20—35°);

III — резко выраженная (hallux valgus более 35°).

Основными жалобами больных являются деформация пальцев стопы, бурсит I плюснефалангового сустава, экзостоз по медиальной поверхности головки I плюсневой кости, боли на подошве, «натоптыши» в проекции головок II—III—IV плюсневых костей.

Выбор метода лечения поперечного плоскостопия в первую очередь зависит от его степени, а также от выраженности дегенеративных изменений суставных хрящей и амплитуды движений в I плюснефаланговом суставе.

При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направленное на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата стопы, — лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды стопы (супинатор и валик Зейтца).

При плоскостопии II и III степени, когда возникают фиксированная распластанность метатарзальной части стопы, вальгусная деформация I пальца, явления деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, консервативное лечение становится неэффективным. Оперативное лечение должно быть направлено на устранение порочных положений пальцев и ликвидацию распластанности передней части стопы.

В настоящее время известно более 300 методов оперативного лечения поперечного плоскостопия в сочетании с вальгусной деформацией I пальца, и их число продолжает постоянно увеличиваться.

Такое разнообразие свидетельствует об отсутствии надежных методов лечения данного патологического состояния. Все операции носят паллиативный характер, так как не устраняют главную причину поперечного плоскостопия — слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы и, следовательно, не могут устранить все компоненты деформации и полноценно восстановить сложную биомеханику всей стопы в целом. Подавляющее большинство этих методов представляют собой модификации основных, предложенных ранее способов хирургического лечения.

Функциональный результат хирургического лечения и функция стопы в целом напрямую зависят от функции I плюснефалангового сустава. На этот сустав при опоре приходится до 50 % массы тела человека. При ходьбе в момент переката стопы решающую роль играет нормальное разгибание I пальца (более 20°).

При выборе метода лечения каждого больного необходимо учитывать:

  • тип стопы (египетский — если самым длинным лучом передней части стопы является первый; греческий — если второй луч передней части стопы длиннее первого; неандертальский — с равными подлине I—V лучами);
  • наличие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава;
  • положение I плюсневой кости (metatarsus primus varus);
  • сопутствующая деформация II—IV лучей передней части стопы (молоткообразные пальцы);
  • наличие так называемой мягкой стопы;
  • другие клинико-анамнестические данные (возраст, масса тела, профессия, симметричность деформации, сопутствующие заболевания).

Все многообразие методов оперативных вмешательств по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца стопы разделяют на три группы:

  • операции на мягких тканях;
  • операции на костях и суставах;
  • комбинированные операции.

Операции на мягких тканях — это в основном операции на сухожилиях мышц I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, т. adductor), иногда дополняемые операциями на капсуле I плюснефалангового сустава, обычно капсулотомией. Так, транспозицию сухожилия длинного сгибателя I пальца на сухожилие длинного разгибателя, впервые описанную более 100 лет назад, применяют для исправления вальгусной деформации I пальца и в настоящее время. Достаточно эффективной операцией следует считать аддукторотенотомию. Она является обязательным компонентом операции Шеде—Брандеса (резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция основания основной фаланги I пальца), часто применяется в сочетании с остеотомией I плюсневой кости (операция Воронцова) (рис. 9, б, в). Благодаря выполнению аддукторотенотомии устраняется главная причина удержания I пальца в порочном вальгусном положении.

Для устранения приведения I плюсневой кости с созданием активной мышечной тяги используют операцию Мак-Брайда, заключающуюся в отсечении сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и подшивании его к головке I плюсневой кости. Недостатком этой операции следует считать высокий риск гиперкоррекции с развитием в последующем варусной деформации I пальца.

Идея сближения плюсневых костей для устранения распластывания передней части стопы известна давно. Р. Р. Вреден (1925) производил сшивание надкостниц I и II плюсневых костей до их максимального сближения. Позднее, в 1931-1933 гг., М. И. Куслик и Р. Р. Вреден разработали операцию создания искусственной поперечной связки передней части стопы для восстановления ее поперечного свода, так называемую стяжку. Для создания «стяжки» использовали различные материалы: широкую фасцию бедра, сухожилие кенгуру, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенное сухожилие малоберцовой мышцы. Эту операцию выполняют, если поперечная распластанность передней части стопы легко поддается ручной коррекции, т. е. когда имеет место «мягкая» стопа. При фиксированной деформации в дальнейшем возможно образование узураций или даже усталостных переломов диафизов I и V плюсневых костей в местах давления «стяжки».

Многие авторы для лечения hallux valgus предпочитают операцию Шеде — Брандеса: удаление экзостоза внутренней части головки I плюсневой кости и резекция основания основной фаланги I пальца (см. рис. 9, б, в). После этой операции необходимо в послеоперационном периоде применять вытяжение за дистальную фалангу I пальца. Благодаря вытяжению сохраняется диастаз между резецированной основной фалангой и головкой I плюсневой кости, что способствует формированию там эластичной соединительнотканной прослойки и препятствует развитию тугоподвижности и анкилоза в I плюснефаланговом суставе.

При более тяжелых формах поперечного плоскостопия, когда имеет место выраженное приведение I плюсневой кости (metatarsus primus varus), операция Шеде—Брандеса дополняется вальгизирующей остеотомией I плюсневой кости с обязательной ее деротацией для устранения вывиха в плюснесесамовидном суставе. Степень вальгизации и деротации зависит от выраженности вывиха и контролируется конгруэнтностью в плюснесесамовидном сочленении.

Существует много методов остеотомии I плюсневой кости. Главное их различие — в выборе уровня остеотомии:

  • в области головки I плюсневой кости и ее шейки (операции Ревердена, Митчелла, By, Бома, Аустина и др.), недостатком таких операций является то, что из-за нарушения питания дистальной части головки I плюсневой кости часто возникает ее асептический некроз;
  • в области основания I плюсневой кости (операции Воронцова, Кочева, Вилсона, Луасона и др.);
  • в области I плюснеклиновидного сустава (клиновидная резекция, артродезирование — операции Альбрехта, Киселькова).

Целью этих оперативных вмешательств является вальгизация и деротация плюсневой кости.

После операций по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы (супинатор и валик Зейтца).

Молоткообразные пальцы стопы. Молоткообразные пальцы стопы (рис. 10, а), чаще II и III, — следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиомиелите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.

Молоткообразный палец

Рис. 10. Молоткообразный палец: а — внешний вид; б — операция при молоткообразном пальце по Гоману; в — операция при молоткообразном пальце по Гохту

В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы вследствие отсутствия правильного лечения может развиться подвывих основных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах. Появление болей в молоткообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией кожи обувью.

Неоперативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку. Существуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланговых контрактур.

Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и не предупреждает рецидива.

Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибательной контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют операцию Гомана (рис. 10, б). Суть операции заключается в резекции головки основной фаланги пальца.

Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефаланговом суставе выполняют операцию по Гохту (рис. 10, в) — резекцию основания основной фаланги вывихнутого пальца.

Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вмешательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополнительно создается мягкий верх.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
  • 14.05.2013 35400 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23443 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20670 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия