Болезнь Педжета — деформирующая остеодистрофия

19 Марта в 17:21 9871 0


Важнейшая задача сегодня — научиться рано диагностировать болезнь Педжета.

Джеймс Педжет (James Paget) выделил и описал в ряде работ (1876— 1889) заболевание костей, как он считал, воспалительной природы, в связи с чем назвал его деформирующим остеитом (osteitis deformans). Вначале он описал больного с фибросаркомой, развившейся на месте поражения болезнью Педжета лучевой кости, а затем еще 22 больных, у 4 из которых развилась саркома.

В последующие годы было установлено, что ряд авторов еще до Д. Педжета (1834, 1843, 1866) описали больных с идентичными изменениями в костях, но в то время такие изменения рассматривались как казуистика. С. Nagant de Deuxchaisnes и S.M. Krane (1964) привели данные о типичных изменениях в костях при болезни Педжета, обнаруженных в черепе неандертальца из древних (paleopathological specimens) захоронений американских индейцев и скелетов, найденных археологами в Египте.

Наиболее часто болезнь Педжета наблюдается в Великобритании (5 % среди людей старше 55 лет) и странах с английским населением (Новая Зеландия). В Западной Европе частота болезни Педжета значительно меньше, статистических данных по России нет (С.А. Рейнберг наблюдал 500 больных, М.К. Климова — 417, в отделении костной патологии ЦИТО — более 300 больных). В Японии болезнь не распространена, данные о Китае, Индии и других странах отсутствуют.

Генетическая предрасположенность к болезни Педжета имеется, по сообщению E.S. Siris и др. (1991), у 14 % больных с семейным анамнезом: заболевание может появиться у них в 7 раз чаще (35 %). По данным исследований с радионуклидными сканами, позволяющими установить субклиническое течение заболевания [Morales-Piga A.A. et al., 1995], в 40 % случаев установлен семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Генетическая склонность к болезни Педжета накапливается с гистоподходящим локусом на хромосому 6 [Tilyard M.W. et al., 1982]. Отмечено увеличение в HLA-DRwl, DRI, DR, DR2, DRw4 [Singer F.R. et al., 1985; Gordon M.T. et al., 1994].

To же было обнаружено при популяционных исследованиях при переписке DNA, чтобы найти HLA-DR и DR-аллели, HLA-DRB1 (1110-й ген) частоту, которую обнаружили значительно увеличенной у Ashkenazi Jews (по имени еврея, покинувшего родину), страдающих болезнью Педжета [Singer F.R. et al., 1996]. Т. Stenholm (1924) считал, что эта болезнь — дистрофический процесс, и назвал ее фиброзной остеодисплазией. К. Шморль (1930) дал ей название деформирующей остеодистрофии, а А.В. Русаков (1959) писал, что болезнь обусловлена диспластическими свойствами ткани, принимающей участие в формировании кости.

Хорошо известно, что в области поражения кости — как в самой костной ткани, так и в окружающих мягких тканях и коже — отмечается увеличение диаметра артерий и их числа, а также резкое увеличение в этой зоне кровотока. N.J.G. Woodhouse и др. (1975), R.C. Hamdy (1981) пришли к заключению, что гиперваскуляризация возникает в результате нарушения вегетативной нервной системы, но увеличение локального кровотока является следствием, а не причиной болезни, возможно, это один из ее компонентов. R. Wootton и др. (1978) отметили, что в результате лечения больных кальцитрином сначала происходит снижение местного (в области очага поражения) и общего кровотока и лишь после этого снижение уровня щелочной фосфатазы — показателей активности перестроечного процесса — функции остеокластов и остеобластов, что определяет сущность болезни.

Несмотря на то что наблюдаются больные с симметричным поражением костей — обеих бедренных, костей таза, черепа и т.д., а образовавшийся на месте радикально резецированного участка пораженной кости (верхний конец большеберцовой кости) регенерат имеет типичное для болезни Педжета строение, однозначно решить вопрос о значении, первичности и вторичности увеличения локального кровотока в патогенезе заболевания нельзя. Схожее увеличение местного кровотока наблюдается при самопроизвольном рассасывании костей, а при атрофии Зудека кровоток увеличен, развивается резкий остеопороз, но кости никогда не теряют своих контуров. Возможно, изменения в вегетативной системе могут быть различными — они ведут к усилению кровотока, но по-разному. Для болезни самопроизвольного исчезновения костей и болезни Зудека характерна травма, при первом заболевании незначительная, при втором — сильная, обычно приводящая к перелому.

Большой интерес представляет работа Ф.П. Калитевского (1984), который с помощью реои полярографического методов исследовал особенности кровообращения у 16 наших больных, 15 из них с монооссальной формой болезни Педжета. Он обнаружил: 1) на фоне избыточной васкуляризации в области патологического процесса — увеличение объемного кровотока и тонуса артерий, а также повышение напряжения кислорода в окружающих тканях; 2) сосудистые расстройства, являющиеся общим процессом, захватывают как пораженную, так и интактную конечность, хотя более выражены на пораженной.

По мнению Ф.П. Калитевского (1984), необходимо дальнейшее исследование, так как отсутствие различия в потреблении кислорода в области патологического процесса и в интактной зоне может быть объяснено большей ролью анаэробных процессов в метаболизме пораженной костной ткани. В результате сложных ультраструктурных и иммуноклеточных исследований A. Rebel, К.. Malkani, M.F. Basle (1974) обнаружили в ядрах и цитоплазме остеокластов из очага болезни Педжета микроцилиндрические включения; вне очага таких включений не наблюдалось. Изучение этих особенностей было продолжено большим числом исследователей. Появилась теория, согласно которой болезнь Педжета возникает в результате вялопротекающей вирусной инфекции. В связи с этим считают, что болезнь может возникнуть в первые годы течения такой инфекции, иногда проявиться рано, иногда протекать незаметно и проявиться после 40 лет, при этом, как свойственно инфекционным поражениям, может возникнуть несколько очагов или один очаг.

Было доказано, что остеокласт при болезни Педжета содержит микроцилиндрические формации, подобные таким, как nucleocapsids при парамиксовирусах. Были исследованы антигены этих «вирусов». M.F. Basle, A. Rebel и др. (1987) высказываются осторожно, говоря, что некоторые из морфологических аномалий, наблюдаемых в Педжет-остеокластах, являются несомненным признаком глубокой дисфункции клеток, однако в настоящее время нельзя решить, являются ли присутствующие вирусные элементы причиной или следствием этой дисфункции.

J.M. Mirra (1987) поддерживает теорию патогенеза, высказанную в 1877 г. Д. Педжетом об особой форме хронического воспалительного процесса, вызываемого вирусами. Направлением дальнейших исследований должно быть изучение вируса, возможности пассажей, путей профилактики, изучение возможности внутриклеточной передачи от клетки к клетке генетических вирусных объектов через РНА и ДНА. J.M. Mirra (1987) на основании этих генетических данных описывает три фазы заболевания. Он разделяет точку зрения, что болезнь Педжета может быть практически в любом возрасте. N.J.G. Woodhouse и др. (1972) описали болезнь Педжета у ребенка 5 лет. Необычность болезни Педжета у детей приводит, по его мнению, к тому, что такие наблюдения трактуются как хирургический идиоматический синдром гиперфосфатазии, ломкость костей, микрокраниум, семейная остеоэктазия. Он также указывает, что у одного подростка были обнаружены полифокальные поражения костей, расцененные как семейный хронический пикнодизостоз. Но при электронно-микроскопическом исследовании в остеокластах были обнаружены типичные «вирусоподобные» включения цилиндрической формы, что характерно для болезни Педжета. Из этого он делает заключение, что хроническая гиперфосфатаземия является ювенильной формой болезни Педжета и может проявиться в 3—6-месячном возрасте.

Считается, что процессы, которые активируют и извращают функцию остеокластов, остеобластов и фибробластов, являются патогенетическими причинами возникновения на местах, пораженных болезнью Педжета, остеогенной фибросаркомы, а при поражении костей черепа — гигантоклеточной опухоли.

Однако B.G. Mills, F.R. Singer (1987), проделавшие большую работу по оценке вирусных антигенных данных при болезни Педжета, высказываются более осторожно. Они делают вывод, что полученные результаты их исследований не дают возможности исключить, что болезнь Педжета является медленно протекающей вирусной инфекцией, в возникновении которой могут играть роль один или несколько вирусов. Однако для этого, по их мнению, нужно критически оценить все характеристики вирусов кори, респираторных детских заболеваний и хронически протекающего прогрессирующего панэнцефалита, имеющие сходство с вирусом болезни Педжета.

Первой работой, в которой детально описана ультраструктура остеокласта при болезни Педжета, очевидно, является работа A. Rebel, К. Malkani и др. (1976), затем перепечатанная как классическая в 1987 г. Согласно их описанию, для остеокластов при болезни Педжета характерны неправильная форма, множество отростков, мембрана имеет много складок, в нее включены частицы, очевидно, glyocalyx, частицы гликогена. В ядрах также отмечаются многочисленные включения, характерные для болезни Педжета.

Включения в ядрах остеокластов можно сравнить с глиальными клеточными ядерными включениями при прогрессивной мультифокальной лейкодистрофии — энцефалопатии — заболевании, очень вероятно являющемся следствием воздействия вируса гриппа. После подробного описания и обсуждения возможной функции авторы констатируют, что остеокласты формируются благодаря слиянию более мелких прародительских клеток. При болезни Педжета в фиброзной ткани, окружающей остеокласты, они находили клетки, похожие на прародительские. Эти клетки иногда соединялись вместе, некоторые из них являлись контрастом к дифференцированным остеокластам, что расценивалось авторами как прелюдия к формированию остеокласта.

Они отметили, что в прародительских клетках иногда не обнаруживались включения в ядрах, которые так характерны для остеокластов при болезни Педжета. По их мнению, цитологические аномалии остеокластов при болезни Педжета, вероятно, являются признаками их агрессивности, а также дисфункции. При болезни Педжета остеокласты полностью дегенерируются. G.D. Roodman и соавт. (1989) вырастили культуру тканей из остеокластов очага болезни Педжета. Они показали, что выращенные остеокласты по своему виду идентичны остеокластам из пораженной кости и продуцируют субстанцию, стимулирующую формирование патологических остеокластов. Теперь необходимо очистить указанную субстанцию и дать химическую характеристику этому веществу.

Можно предполагать, что выделение и определение вещества, ответственного за повышение уровня — стимуляцию формирования патологических остеокластов, откроют принципиально новую возможность в лечении болезни Педжета — а именно, блокированием функции этого вещества, а также послужат основанием для разработки новой теории этиопатогенеза.

Клиническая картина болезни Педжета — деформирующая остеодистрофия — начинается с незначительных изменений, не имеющих особых характерных симптомов, однако постепенно эти симптомы складываются в патогномоничную клинико-рентгенологическую картину. Существуют монооссальная и полиоссальная формы болезни Педжета.

Большинство авторов [Frangenheim P., 1921; Cellary J. et al., 1956; Snapper J., 1957, и др.] считают, что выраженность симптомов в основном зависит от локализации, длительности существования и распространенности процесса. М.К. Климова (1970), наблюдавшая 417 больных, также отметила, что наиболее рано клинические проявления деформирующей остеодистрофии отмечаются при локализации патологического процесса в длинных трубчатых костях, особенно нижних конечностей, обусловленной, очевидно, действием силы тяжести. При локализациях в костях черепа, верхней конечности, плечевого пояса и ребер симптомы появляются позднее и, по ее данным, в 14,6 % случаев болезнь Педжета была выявлена случайно при рентгенологическом исследовании по другим показаниям; подобные данные приведены рядом авторов [Локатина В.М., 1936; Дьяченко В.А., 1958; Лагунова И.Г., 1962; Рейнберг С.А., 1964; Frangenheim P., 1921, и др.].

М.К. Климова (1970) подразделяет течение деформирующей остеодистрофии на 3 стадии. Стадия I — субъективно латентно протекающее заболевание, еще недоступное объективному выявлению, хотя рентгенологически изменения доказательны. Стадия II — жалобы отсутствуют, но уже имеются объективно определяемые деформации, функциональные нарушения, рентгенологически выявляются структурные изменения костносуставного аппарата. Стадия III — случаи болезни Педжета, сопровождающиеся выраженными субъективными, объективными и рентгенологическими симптомами. По нашему мнению, если выделение первых двух стадий достаточно для характеристики стадии процесса, то III стадия должна быть разделена на ряд подгрупп.

М.К. Климова (1970) установила, что при монооссальной форме болезни Педжета впервые обращались к врачу через 3 и 5 лет 42,4 % больных, через 10 и 15 лет — 26 %. Это свидетельствует, что у большинства (68,5 %) симптомы болезни не причиняют особых страданий. В течение первых 6 мес обращаются 18 % больных, до 1 года — 12 %, причем эту группу больных составляют не только больные с быстро и тяжело протекающим заболеванием, но и больные, внимательно относящиеся к своему здоровью. Наиболее рано обращаются к врачам лица с поражением бедренных, большеберцовых и плечевых костей, с поражением плоских костей, а при поражении костей черепа — значительно позже.
patologija162.jpg
patologija163.jpg
Рис. 6.1. Болезнь Педжета.
а — первичное поражение костей свода черепа, определяемое как дефект; б, в — разрастание костей черепа при далеко зашедшем процессе; г — типичная деформация большеберцовой кости при болезни Педжета; д — двойная корригирующая остеотомия по Гудушаури—Зацепину; е — схема операции.


Для болезни Педжета характерны: 1) тупые, ноющие боли; 2) деформации костей — утолщение и искривление, как правило, дугообразное; 3) нарушение двигательной функции пораженных отделов конечностей, плечевого, тазового пояса, позвоночника. При поражении костей нижних конечностей боли обычно выражены больше, чем при поражении верхних конечностей; это говорит о том, что сила боли зависит не только от интенсивности перестроечных процессов, но и от весовой нагрузки на пораженную кость. Изредка, когда рентгенологически выявляются начальные изменения в костях, клинические симптомы обычно появляются на 5 лет и более раньше, чем заболевание диагностируется рентгенологически. Однако чем моложе заболевший, тем обычно интенсивнее протекает процесс; при активной форме болезни, когда кость деформируется, укорачивается, удлиняется или резко увеличивается в объеме, боли могут быть постоянными и очень сильными — трудно переносимыми, что может дать основание врачам заподозрить озлокачествление.

Понижение слуха при болезни Педжета происходит как в результате вторичного сдавления слуховых нервов из-за перестроечных процессов костной ткани височных костей, так и вторичного остеосклероза.

В костях черепа изменения бывают двух видов (рис. 6.1): реже наблюдаются ограниченные очаги резкого остеопороза osteoporosis circumscripta сгапп, иногда же они захватывают целую теменную кость, височную, затылочную или почти весь свод черепа — создается впечатление, что на ограниченном участке кость разрушена метастазом злокачественной опухоли; чаще кости свода черепа на всем протяжении утолщены в 2—3 раза, наружная пластинка имеет нечеткие очертания, внутренняя — неравномерно резко уплотнена, очаги уплотнения чередуются с очагами разряжения в диплоэ. Одновременно передняя черепная ямка уплощается, задняя как бы провисает, тогда как турецкое седло уплощается. Кости лицевого черепа поражаются очень редко.

М.К. Климова у 119 больных наблюдала поражение 387 позвонков, при этом у 6 пациентов изменения отмечались в 10—12 позвонках, у одного — в 17 и у другого — в 18 позвонках. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с гемангиомой.

Пораженные позвонки часто резко деформируются, тела уплощаются, увеличивается их окружность, за счет чего иногда сужается просвет спинномозгового канала. Кортикальный слой бывает продольно разволокнен, уплотнен, тогда как средние отделы тела разрежены, в результате чего он приобретает так называемую рамкообразную деформацию.

P.J. Meunier, С. Salmon и др. (1987) указывают, что чаще всего поражается грудной, затем поясничный и реже шейный отдел позвоночника. При поражении костей таза наиболее часто страдают все три кости — подвздошная, седалищная, лобковые. При одновременном поражении крестца и верхних отделов бедренных костей часто наблюдается резкое сужение щели крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов. При поражении обеих бедренных или большеберцовых костей чаще отмечается симметричность поражения, хотя характер перестроечного процесса, его интенсивность и фазы часто бывают различными.

Для патологического процесса характерно разволокнение коркового слоя по всей его толщине, особенно выраженное в диафизе, — чередование полосок склероза с полосками остеопороза; форма этих образований, их величина разнообразны, но общий характер рисунка очень характерен и, нужно предполагать, связан с патогенетическими причинами. Большинство авторов считают, что в течение 1 года процесс распространяется по длиннику кости на 1 см. По нашим данным, это происходит только при «классической» форме болезни, при других формах процесс может сразу поразить целую кость или две кости. А.В. Русаков (1959), Т.П. Виноградова (1962, 1964) считали, что перестройка костной ткани — это хаотический процесс.

Мужчины болеют чаще женщин, исключительно редко болеют 2—3 человека в одной семье.

Симптомами болезни являются боли разной интенсивности, деформация и увеличение объема костей, в том числе черепа, из-за чего больные вынуждены покупать шляпы все большего размера. Деформация костей конечностей приводит к их укорочению, возникновению coxa vara, genu varum. Развиваются деформация предплечий, ограничение движений и припухлость суставов, хромота, невриты периферических и черепных нервов, сдавление спинного мозга, ухудшение слуха, зрения, координации движений, водянка головного мозга и т.д.

Боли в области какой-либо кости, сустава, усиливающиеся после большой физической нагрузки, появление неровности на поверхности кости, увеличение ее размеров, толщины, появление деформации длинной или плоской кости, ограничения движений в суставе дают основание для выполнения рентгенологического, биохимического исследования. Болезнь Педжета может быть у молодых людей, но чаще наблюдается у людей старше 40—50 лет. Клинические проявления у молодых и пожилых больных различны. У людей 25—35 лет чаще обнаруживается поражение целой длинной трубчатой кости или двух симметричных костей, у пожилых людей часто бывают поражены часть бедренной кости или кости таза, и очень медленно, по данным различных авторов, болезнь прогрессирует, захватывает новые участки со скоростью от 1 до 16 мм в месяц. Существует юношеская форма (juvenilis Paget), которую другие отрицают, считая, что это проявление заболевания сопровождается гиперфосфатазией.

Постепенно болезнь прогрессирует, особенно быстро у молодых людей: кости утолщаются, резко дугообразно или в нескольких плоскостях деформируются, нарушается конгруэнтность в суставах, резко изменяется биомеханика, при поражении костей нижних конечностей нарушается ходьба, которая сопровождается болями различной выраженности. Нагрузка ведет к появлению перестроечных зон с патологическими переломами, которые быстро срастаются.

М.К. Климова (1970) подчеркивает, что у больных с полиоссальной формой болезни Педжета частота поражения костей конечностей уменьшается по направлению сверху вниз, при этом поражение проксимальных отделов костей превалирует над дистальными. Характерно также двустороннее поражение костей; так, из 168 больных с поражением костей таза у 88 процесс был двусторонним. Из этого следует, что заболевание как-то связано с нейрососудистыми изменениями.

М.К. Климова указывает также, что у 222 больных клинические симптомы выявлялись в 429 костях, тогда как рентгенологически изменения были обнаружены в 1025 костях. Нужно помнить, что одновременно могут поражаться 3—5 позвонков и даже смежные кости. При полиоссальной форме частота поражения костей следующая: кости таза, бедренная, мозговой череп, большеберцовая кость, поясничные позвонки, крестец, плечевая кость, ребра, грудные позвонки, лопатка, лучевая кость, ключица, локтевая кость, кости стопы, кисти, малоберцовая кость, шейные позвонки. Необходимо помнить, что при поражении некоторых костей (позвонков, ребер, малоберцовой кости, лопатки, грудины, крестца, костей кисти, стопы) клинические проявления очень бурны, а больные о них и не подозревают.

Боли наиболее часто возникают при поражении позвоночника, костей таза и нижних конечностей.

Рентгенологические изменения, по данным С.А. Рейнберга, И.Б. Логуновой (1951), М.К. Климовой (1966), Braisford (1954) и др., слагаются из трех основных типов перестройки ремоделяции костной ткани, будь это кортикальный слой диафиза или метафиза: 1) грубое трабекулярное строение со склерозированием структур, исчезновение рисунка анатомических деталей; 2) образование различных размеров остеолитических, кистообразных участков, структур просветления; 3) хлопьевидный, пятнисто-мраморный рисунок пораженных отделов костей.

Типичная деформация для большеберцовой кости — ее дугообразное искривление с выпуклостью вперед. При этом происходит значительное удлинение передней кортикальной пластинки — гребня большеберцовой кости, имеющего наибольшую толщину и прочность. По нашему мнению, это свидетельствует о наиболее активных патологических процессах ремоделяции, происходящих в кортикальном слое кости, где находится относительно большое количество костных активных единиц, процессы ремоделяции в которых и обусловливают перестройку и удлинение передней поверхности большеберцовой кости. Наиболее часто процесс возникает в метафизарном или метадиафизарном отделах кости. Высказываются предположения, что он начинается в эпифизарных отделах, но у некоторых больных берет начало в средних отделах диафиза. Кровообращение в измененных перестроенных, деформированных костях, особенно у молодых людей, резко усилено, что сопровождается местной гипертермией. У пожилых больных такого значительного увеличения кровообращения не наблюдается и процессы перестройки протекают спокойнее, медленнее. При поражении костей таза, чаще одной половины, болезнь редко переходит через крестцово-подвздошный сустав.



Существует особый вид болезни Педжета, когда пораженная кость быстро увеличивается в объеме и резко деформируется, т.е. перестроечный процесс протекает необычно активно и безостановочно. Это не только мешает больному пользоваться ногой и менять положение в кровати, но не дает покоя ни днем, ни ночью. На основании быстрого роста и болей можно предположить злокачественное перерождение. Это сопровождается более значительным повышением щелочной фосфатазы, особенно костной фракции. Показатели щелочной фосфатазы как общей, так и костной фракции повышаются, например: общая — 45,2 (норма 5—18), печеночная фракция — 11,5 (норма 4—9), костная — 31,9 (норма 4—9), кишечная — 1,8 (норма 0—2). По степени повышения щелочной фосфатазы можно судить об активности процесса и эффекте лечебных мероприятий.

Рентгенологическая картина хорошо демонстрирует те патоморфологические, патофизиологические процессы, которые происходят в кости. Как считают многие авторы [Климова М.К., 1970; Maldague В., Malghem J., 1987], процесс начинается с остеокластического разрушения кости или со стороны эндоста, или в прилежащих к нему глубоких отделах кортикального слоя и ограничивается вначале несколькими гаверсовыми каналами, что рентгенологически проявляется маленьким очагом просветления в кортикальном слое или расширением костномозговой полости на ограниченном участке. Вслед за процессами рассасывания начинаются процессы костеобразования: строение кости меняется, делается груботрабекулярным, а когда процесс доходит до периоста, т.е. поражает всю толщину кортикального слоя, появляется реакция со стороны надкостницы, кость утолщается, деформируется, одновременно процесс распространяется и вдоль кости. Свидетельством тому, что процесс начинается со стороны эндоста в толще кортикального слоя, является известный симптом «V», описанный J.C. Brailsford, заключающийся в том, что зона перестройки V-образно направляется в еще здоровый отдел кортикального слоя, при этом вершина клина располагается в среднем слое кортикального слоя.

Процессы остеокластического разрушения и новообразования кости протекают у разных больных по-разному, поэтому у одних преобладает остеосклероз, у других — остеопороз. Считают, что активно протекающий процесс сопровождается остеопорозом, процесс протекает то активно, то становится неактивным, и тогда нарастают явления склероза. P.J. Meunier и др. (1987) указывают, что с помощью сцинтиграфии у 175 больных удалось обнаружить 863 очага, тогда как рентгенографически — только 727. Радионуклидный метод дает возможность у больных с болезнью Педжета обследовать весь скелет и обнаружить все имеющиеся очаги, клинически себя еще не проявившие. Особенно ценные сведения этот метод дает об интенсивности минерального обмена: его стабильности, повышении или понижении, т.е. позволяет судить об эффективности консервативной терапии, а также об изменении кровообращения в зоне или зонах поражения костей. Мы не нашли в литературе данных о том, что радионуклидный метод позволяет установить процесс озлокачествления очага болезни Педжета.

Считаем целесообразным предложить рабочую классификацию, которая, как мы надеемся, вызовет критические замечания и дискуссию, что необходимо, потому что в ней еще не все ясно. В литературе также встречаются мнения, предположения и наблюдаемые в жизни еще не объяснимые различия.

Рабочая классификация болезни Педжета (по С.Т. Зацепину)

I. Болезнь Педжета у детей.

II. Активно протекающие формы болезни Педжета у молодых людей. Поражение всей длинной трубчатой кости с ее укорочением и деформацией. Симметричное поражение двух длинных костей. Это чаще остеопоротичные формы или формы с преобладанием остеопороза.

III . Типичная форма болезни Педжета.

А. Монооссальная

Б. Полиоссальная.

1. Медленно протекающие формы.
2. Активно протекающие формы, когда боль возникает в результате активности перестроечного процесса.

IV. Озлокачествление очага болезни Педжета (остеогенная саркома, фибросаркома, гигантоклеточная опухоль). Озлокачествление одного очага с метастазированием в другие кости и очаги болезни. Одновременное Озлокачествление нескольких очагов.

Симптомы, которые наблюдаются при озлокачествлении процесса, — это постоянные и постепенно усиливающиеся боли, которые не уменьшаются при лечении дифосфонатами; возможны также увеличение деформации — активной перестройки очага или всей кости, появление мягкотканного компонента — очагового исчезновения кости или мягкотканного параоссального образования; спикулообразные разрастания с одновременной потерей четкости нарушенной части кортикального слоя. Нужно помнить, что развиваются как остеокластические, так и остеобластические саркомы; повышается уровень щелочной фосфатазы, который резко снижается после ампутации.

H.G. Greditzer, R.A. McLeod, K.K. Unni, J.W. Beabout (1983) из клиники братьев Мейо описали 41 больного с озлокачествлением болезни Педжета, которое было выявлено из общего числа 4415 больных с этой болезнью, что составило 0,9 %; у 35 пациентов была остеогенная саркома, у 6 — фибросаркома. Авторы отметили, что в отличие от первичной остеогенной саркомы остеогенная саркома при болезни Педжета развивается чаще в возрасте после 50 лет. Самому молодому было 32 года, а старшему — 86 лет, средний возраст равнялся 64 годам. Женщин было 16, мужчин — 25. В порядке убывающей частоты саркоматозное перерождение наблюдалось: в костях таза — у 15 больных, в бедренной кости — у 8, плечевой — у 7, большеберцовой — у 3, костей свода черепа — у 2, челюсти — у 2, лопатки — у 2, таранной кости — у 1 больного, III грудного позвонка — у одного. Несмотря на хирургическое лечение и последующую химиотерапию, больные умерли: 36 человек (88 %) — в течение первых 3 лет, 2 пациента прожили 5 лет и 3 — более 10 лет.

A.G. Huvos, A. Butler, S.S. Bretsky (1983) Из Мемориальной больницы Нью-Йорка среди 1177 пациентов с остеогенной саркомой (наблюдавшихся с 1921 по 1981 г.) выделили 65 (5,5 %) больных, у которых саркома развилась на костях с монооссальной или полиоссальной болезнью Педжета. В 55 % случаев это были мужчины. Кости таза были поражены у 34 % больных, плечевая кость — у 22 %, бедренная — у 19 %, кости черепа и лица — у 14 %; патологические переломы наблюдались у 14 (22 %) больных.

В литературе описаны только отдельные редкие наблюдения озлокачествления позвонков, пораженных болезнью Педжета. Основные симптомы заболевания:

• усиление болей — у 55 (85 %) человек;
• перелом пораженного участка кости — у 14 (22 %);
• повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы — у 55 (85 %);
• нормальное содержание сывороточного Са — у 42 больных, повышенное — у 8 и пониженное — у 6 больных;
• множественные поражения болезнью Педжета — у 45 (79 %), единич-
ные — у 12 (21 %) больных.

Гистологические варианты саркомы, развившейся на почве болезни Педжета костей, по данным указанных авторов, составили:

хондросаркома — 10—15 %;
фибросаркома — 11 — 17 %;
фиброгистиоцитома — 17—26 %;
остеобластическая — 14—22 %;
телеангиэктатическая — 4— 6 %;
смешанная — 9—14 %.

Отмечено долговременное выживание 3 пациентов с остеогенной саркомой, связанной с болезнью Педжета костей; одна больная была жива 27 лет.

В настоящее время в связи с улучшением диагностики болезни Педжета уменьшается процент больных с озлокачествлением с 14 до 3—4 % и даже до 0,9 %, хотя, очевидно, эти данные, как и частота болезни Педжета среди населения той или другой страны, нуждаются в уточнении.

Интенсивная перестройка костной ткани, наблюдаемая в местах развития болезни Педжета, является благоприятным моментом для возникновения злокачественных опухолей обычно у больных старше 50 лет.

По данным М.К. Климовой (1964), из 417 больных деформирующей остеодистрофией у 14 наблюдалось озлокачествление, что составило 3,3 %, все они были старше 50 лет, у 3 пациентов установлена монооссальная и у 11 — полиоссальная форма. Мужчин было 9, женщин — 5, хотя женщины составляли 56,2 % к общему числу больных. Озлокачествлению иногда предшествовали травма, интенсивная физиотерапия, рентгенотерапия.

Подчеркивается, что при поражении костей черепа саркоматозное перерождение наступает не в фазе osteoporosis circumscripta cranii, а в фазе выраженного утолщения и перестройки кости.

Наиболее часто наблюдается озлокачествление бедренной, большеберцовой кости, а в 25 % случаев — это кости черепа, таза, позвонков. Озлокачествление характеризуется усилением боли, увеличением объема измененной кости, появлением венозной сети, изменениями кожи, резким повышением уровня щелочной фосфатазы в крови, рентгенографически — появлением или увеличением остеолитических очагов, выходом в мягкие ткани.

D. Choquette и др. (1983) наблюдали 18 больных, у которых произошло озлокачествление очагов болезни Педжета. У 3 из них были множественные очаги и отмечена меньшая продолжительность жизни. По данным большинства авторов, продолжительность жизни больных не превышает 5 лет; нам встречались упоминания в литературе о 3 больных, которые жили 6 лет и более. Считается, что саркомы, развивающиеся в очаге болезни Педжета, являются самыми злокачественными из сарком, поражающих кости.

F. Schajowicz (1981), А.И. Крюков, А.В. Русаков, В.В. Хворов (1937) считали, что поскольку озлокачествленное превращение наблюдается только в костях, пораженных болезнью Педжета, то и множественное возникновение сарком связано с автономно происходящими местными процессами озлокачествления, а не является результатом метастатического поражения. Поэтому ссылки в англоязычной литературе на J. Syme (1969) как первого, кто поднял этот вопрос, ошибочны. О возможной вероятности метастазирования саркомы, возникшей в одном очаге, в другие говорит, по нашему мнению, факт, что в очагах поражения костей наблюдаются резкое повышение и нарушение кровообращения.

Семейные формы болезни не так уж редки; реже встречаются случаи, когда у представителей одной семьи в месте поражения болезнью Педжета развивается саркома. V.H. Nassar и М.В. Gravanis (1981) описали собственное наблюдение, когда у отца и сына возникла остеогенная саркома большеберцовой кости, пораженной болезнью Педжета, в возрасте 78 и 65 лет. В литературе авторы нашли описание озлокачествления у 35 больных родственников из 14 семей. Считается, что болезнь Педжета — наследственное страдание, переносимое неполным доминантным геном, находящимся в Xхромосоме. О передаче болезни Педжета от мужчины к мужчине, как пишут эти авторы, ранее не сообщалось без сопутствующих других генетических или семейных факторов, как, например, пигментный ринит.

Полиоссальная форма болезни наблюдалась у 79 % больных.

M.V. Merrick, J.M. Merrick (1985) провели оценку сцинтиграфии скелета 4700 взрослых больных, проживающих на юго-западе Шотландии; у 3831 пациента были обнаружены или заподозрены злокачественные опухоли. Osteitis deformas — болезнь Педжета — чаще отмечена у мужчин: 0,006 % — в возрастной группе 15—54 года; 0,26 % — в группе 55—84 года и 0,24 % — старше 84 лет; у женщин в соответствующих группах показатели составили: 0,002; 0,021 и 0,15 %. Приведенные цифры должны быть увеличены на 25 %, если учесть, что периферические, однокостные формы встречаются значительно чаще, чем они диагностируются в настоящее время. Возможно, увеличение частоты болезни Педжета связано, по мнению авторов, с сочетанным воздействием окружающей среды и генетическими факторами.

R. Ziegler (1985), детально обследовав 103 больных с болезнью Педжета, поражение 1 кости нашел у 37 человек, 2—3 костей — у 14; 4 костей — у 8; 5 — у 6 и т.д. Поражение от 12 до 56 костей встречается редко, лишь у отдельных больных; автор наблюдал 10 таких пациентов.

Лечение. Медикаментозное лечение. Нами лечение больных с болезнью Педжета препаратами тиреокальцитонина начато в 1971 г., поскольку еще не была разработана общепринятая методика лечения. У некоторых больных мы получали улучшение, но длительного систематического лечения в большинстве случаев мы провести не смогли. Постепенно в литературе появились статьи, где описывался опыт авторов по применению как синтетического, так и лососевого тиреокальцитонина. Более широкое применение получили синтетический тиреокалыдитонин — калъцитрш, миокальцин, цибакальцин.

Обычно рекомендуемые дозировки тиреокальцитонина 50 ед., чаще 100 ед. ежедневно подкожно, при выраженных формах болезни дозу нужно увеличить до 150—200 ед. с обязательным контролем. Имеются также ректальные свечи с дозами 200—400 ед.

У некоторых больных развиваются побочные реакции: головная боль, повышение АД, чувство жара в лице.

Курс лечения — 28—30 дней 2—3 раза в год. Отмечаются уменьшение болей, увеличение объема движений в суставах, снижение щелочной фосфатазы — костной фракции, гидроксипролина мочи, однако, как отметили Л.Н. Фурцева и А.Ф. Колондаев, нормализации этих показателей не наблюдается. По данным А.Ф. Колондаева, проведение 28-дневного курса миокальцина по 100 ед. в день давало более выраженный терапевтический эффект, который выражался и в заметном уплотнении костной ткани в остеолитических очагах. Обязательно нужно следить за уровнем щелочной фосфатазы, кальция, фосфора в крови и выделением их с мочой; возможна гипокальциемия.

Особую осторожность необходимо соблюдать при лечении больных с сопутствующим остеопорозом: несколько более высокие дозы препарата ингибируют ремоделяцию — вернее, патологическую ремоделяцию костной ткани.

Лечение биофосфонатами (отечественной препарат ксидифон — NaK-соль гидроксиэтилиден-1,1-бифосфорной кислоты). Лечение биофосфонатами противопоказано у больных с остеомаляцией — ингибирование ремоделяции костной ткани. Дозировка — от 10 до 25 мг/кг, т.е. для больного массой тела 50 кг доза колеблется от 500 до 1250 мг; 60 кг — от 600 до 1500 мг; 70 кг — от 700 до 6650 мг и т.д. Препарат принимают в виде 2 % раствора за 60—40 мин до еды, чтобы он всосался, а не соединился с пищей. Побочные явления чрезвычайно редки.

Поскольку ксидифон оказывает гипокальциемическое действие, мы всегда назначаем его одновременно с оксидевитом или aD3 ТЭВА — активным метаболитом витамина D3 по 0,75 мг или в зависимости от биохимических и клинических показаний. Одна капля масляного раствора оксидевита равна 25 мг. Большую часть дозы назначают на ночь. Ксидифон обычно назначают на 6—8 мес, затем делают 2-месячный перерыв и после этого проводят 3—4-месячные курсы с 1-месячным перерывом. Клиническое улучшение — уменьшение болей, увеличение объема движений, отказ при ходьбе от палочки — наступает у некоторых больных через 2—4 мес.

Необходимо динамическое наблюдение — в случае положительного результата возможно увеличение дозы. Стабилизация процесса или даже небольшое клиническое улучшение несомненно следует оценивать как положительный результат. Больные бывают довольны, когда уменьшаются боли. Трудно поддаются лечению торпидно протекающие формы, которые у больных 60—70 лет поражают элементы крестцово-подвздошного сустава, образующие тазобедренный сустав (верхний конец бедренной кости, тело подвздошной кости). Необходимо динамическое наблюдение за больными, получающими консервативное лечение.

В 1987 г. H.IJ. Harinek и др. сообщили об эффективном лечении болезни Педжета аминодифосфонатом.

Для лечения болезни Педжета все чаще применяют три дифосфоната: 1 -гидроксиэтилиден-1,1 -дифосфоновую кислоту, дихлорметилиден-дифосфоновую кислоту и 3-амино-1-гидроксипропилиден-1,1-Дифосфонатную кислоту. Последнее вещество является исходным для серии аминодифосфонатов (АФ). На протяжении 7 лет изучали эффективность лечения этим препаратом перорально в ежедневной дозе 600 мг или вначале внутривенно 2—30 мг в день в течение 1 — 10 дней, а позднее перорально. Лечение продолжали до наступления биохимической ремиссии: устойчивой нормализации уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), сыворотки и экскреции оксипролина (ОП). У больных с высоким исходным уровнем ОП нормализация наступала медленнее, причем в первые дни уменьшение экскреции проходило более выраженно. Эффективность АФ примерно в 20 раз выше, чем других дифосфонатов. Скорость снижения уровня ЩФ значительно меньше, чем нормализация экскреции ОП, по крайней мере в первые 4 мес лечения и исчезновения гиперферментемии она иногда запаздывает на 30—100 дней.

Длительность лечения до нормализации ОП колебалась от 1 до 360 дней. Спустя год ОП и ЩФ нормализовались у 90 % из 170 больных. Если лечение прекращено до нормализации уровня ОП, то после отмены препарата снижение экскреции ОП продолжается. Например, если ОП нормализован, но ЩФ еще повышена и даже не начала снижаться, то после отмены препарата скорость снижения ее уровня будет такой же, как в случае продолжения приема АФ. Такая динамика соответствует представлению, что АФ действует на формирование костей не столько через остеобласты, сколько опосредованно, нормализуя остеокластическую резорбцию. Продолжительной ремиссии не всегда удается достичь длительным приемом малых доз перорально, внутривенные инъекции могут быть более эффективны.

В последние годы появилась целая серия бифосфонатов, многие из которых с успехом применяются для лечения больных, страдающих болезнью Педжета.

При остеопоротической форме болезни Педжета, как, впрочем, и при других формах, может с успехом применяться аредия — мощный ингибитор костной резорбции (антиостеолитический агент). Под нашим наблюдением находятся 5 больных, у всех отмечен прекрасный лечебный эффект. Показанием к его применению считается опухолеиндуцированный остеолизис с сопутствующей гиперкальциемией или без нее. Как нам удалось убедиться, имеется остеопоротическая группа больных с болезнью Педжета молодого возраста с поражением целиком всей длинной кости или нескольких костей. Например, мы наблюдали больную с поражением двух бедренных костей, больного с поражением бедренной кости и больного с поражением 2 /3 бедренной кости, у которого на первый план выступали остеопороз, умеренная деформация, укорочение и невозможность выносить продольную нагрузку. Согласно нашим наблюдениям, применение самых разнообразных лекарственных веществ оказывается неэффективным. Применение аредии дало довольно быстрый положительный эффект.

Аредия — двунатриевый 3-амино-1-гидроксипропилиден-1,1-бифосфонат пентагидрат (динатрий паммидронат). Ингибирование остеобластной костной резорбции in vivo может быть, по крайней мере частично, обусловлено связыванием лекарства с минералом кости. Динатрий памидронат подавляет доступ к остеокластным предобразованиям на кости и их последующую трансформацию в сформировавшиеся, резорбирующие остеокласты. Биохимические изменения, отражающие ингибирующее влияние препарата аредия на опухолеиндуцированную гиперкальциемию, характеризуются, во-первых, уменьшением содержания кальция в сыворотке, а во-вторых, уменьшением содержания в моче кальция, фосфатов и гидроксипролинов. У пациентов с костными метастазами после курса лечения препаратом аредия уменьшаются боли в костях, могут наблюдаться признаки репарации в очагах остеолитических костных метастазов. 30 мг аредии разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 60 мг — соответственно в 500 мл и вводят медленно капельно внутривенно в течение 2—4 ч. Вливание выполняют соответственно 1 или 2 раза в неделю. Лучше вводить мелкими порциями 1 раз в неделю по 90—105 мг на курс в течение полугода, обычно 180—210 мг при постоянном введении Са, Р, Mg. Необходим постоянный биохимический контроль.

L. Alvares и др. (1995) считают, что интенсивность костного метаболизма является основным показателем активности патологического процесса. Играют роль уровень щелочной фосфатазы, ее костная фракция, гидрооксипролин мочи, кожная температура над очагом поражения. В настоящее время рекомендуются:

выведение с мочой тотального пиридинолина — чувствительность 73 %;
тотальный deoxypyridinoline (чувствительность 60 %);
hydroxyproline (чувствительность 64 %);
костно-специфическая щелочная фосфатаза (чувствительность 84 %);
ТАР (чувствительность 78 %);
остеокальцин (чувствительность 35 % — недостаточно качественный и непостоянный маркер).

Попытки некоторых исследователей оценить эффект лечения через 3 дня после его начала не всегда давали четкие и ясные ответы.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35352 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23404 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20652 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия