Объем помощи при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации

26 Апреля в 20:15 2215 0


Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не представляют угрозы жизни. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь — надевается противогаз.

Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляется:
  • обязательная частичная санитарная обработка;
  • смена повязок, загрязненных РВ;
  • купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;
  • прием внутрь радиопротекторов.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Всем поступающим необходимо сделать общий анализ крови. В случае чисто радиационного поражения уровень лимфоцитов может применяться в качестве «биологического дозиметра». Если число лимфоцитов снижается на 50%, значит пораженный получил значительную дозу излучения. Тяжелые ожоги и механические повреждения могут также сопровождаться лимфопенией, поэтому при КРП диагностическое значение уровня лимфоцитов снижается.

В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров бывает трудно установить развернутый клинический диагноз. Поэтому на этом уровне диагностики выделяются три группы пораженных с КРП:

1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механическим и термическим травмам.

2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение двух последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.

3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги, кома). Эти пораженные должны получать симптоматическое лечение. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике. 

Поскольку, все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пострадавших с КРП при жизнеугрожающих механических поражениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды с пораженных, подвергшихся радиационному загрязнению, обычно значительно снижает его уровень. Мытье открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При жизнеугрожающих повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочной помощи, ориентироваться на завершение полного обеззараживания не следует. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание радиоактивных веществ.

Патогенетически, по периодам развития КРП целесообразно проводить следующие мероприятия.

На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжелых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию, включающую (когда это необходимо и возможно) хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением.

В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами. Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также проведены все другие мероприятия квалифицированной хирургической помощи.


Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3–5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее — в IV периоде.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом — втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможно повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия, с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.) и строфантин.

Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основной хирургический аспект мероприятий этого периода - борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении) и повышения свертывания крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.).

В IV периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение резистенции организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у ранее облученных чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов — пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КРП, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами (РВ). При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости в организм длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, где производится смена загрязненных РВ повязок. Лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения больных и медицинского персонала.

Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол, на котором производится обработка ран, загрязненных РВ, должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это осуществляется надеванием длинных фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, восьмислоиных масок и специальных очков. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и, в случае надобности, санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции, преследует не менее важную цель — максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ. Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органов. В случае, если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение зараженных тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывается отсроченный первичный или вторичный шов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, то есть имеются небольшие уровни загрязнения, то хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.

Весь загрязненный РВ перевязочный материал, удаленные во время операционных вмешательств ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух сосудах, протирают шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, а затем промывают в воде и вытирают насухо.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия