Раздел медицины:

Офтальмология

Цитостатическая терапия в лечении увеитов

10 Февраля в 9:59 800 0
При воспалении в глазу имеют место аутоиммунные реакции, особенно при хронических, часто рецидивирующих увеитах, возникающие вследствие высвобождения содержащихся в сосудистой оболочке глаза и сетчатке специфических антигенов. В нормальных условиях эти антигены находятся в связанном состоянии и специфических реакций не вызывают.

С учетом этого, проводились исследования по изысканию препаратов, подавляющих иммуногенез. Так, иммунодепрессивной активностью обладают глюкокортикостероиды, но особенно сильной - цитостатические препараты.

Основные препараты

Цитостатики, применяемые в клинической практике, можно разделить на: 1) алкилирующие соединения (имифос, лейкеран, циклофосфамид); 2) антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил); 3) антифолиевые (метотрексат); 5) противоопухолевые антибиотики (адрибластин); 6) препараты растительного происхождения, обладающие антимитотическим действием (колхамин); 7) ферменты (краснитин, гидроксимочевина); 8) соединения нитрозомочевины (нитрозометилмочевина); 9) другие соединения.

При эндогенных неинфекционных увеитах иммунодепрессивная терапия показана: 1) когда обычная терапия не переносится больным; 2) не дает эффекта; 3) приводит к тяжелым осложнениям.

Противопоказаниями к проведению иммунодепрессивной терапии служат: 1) иммунологическая недостаточность; 2) наличие инфекционного очага в организме.

Токсическое побочное действие иммунодепрессантов в первую очередь может выражаться в признаках депрессии костного мозга. Во время лечения этими средствами необходимо еженедельно проводить контроль за картиной периферической крови. При снижении количества лейкоцитов менее 4 х 109/л (4000 в 1 мкл) или тромбоцитов до 100000 в мкл лечение следует прекратить до тех пор, пока функции костного мозга не восстановятся. Возможны активация вторичной инфекции и, даже развитие септицемии.

Иммунодепрессивную терапию надо проводить, пользуясь консультациями опытного врача-интерниста, и при достаточной информированности по этим вопросам офтальмолога.

Циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан) - угнетает клеточный и гуморальный иммунитет. Назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки в течение 2-6 месяцев или внутримышечно: 100 мг ежедневно или 200 мг через день, при курсовой дозе 2000 мг, затем переходят на поддерживающие дозы по 100-200 мг 2 раза в неделю до 3-6 месяцев.

Из побочных эффектов необходимо отметить: тошноту, рвоту, головную боль, боли в мышцах и костях, алопецию, редко - токсический гепатит. Препарат противопоказан при тромбоцито- и лейкопении, анемии, сердечной недостаточности, тяжелом заболевании печени и почек.

Хлорамбуцил (лейкеран) - в большей степени влияет на лимфоидную ткань, чем на гранулоциты. Угнетает Т-клеточный иммунитет, преимущественно воздействуя на Т-хелперы, также может вызвать необратимую миелосупрессию. Препарат назначается внутрь по 2-10 мг в сутки, в течение 4-8 недель, затем при необходимости, проводят курсовое поддерживающее лечение в течение 2 лет.

Из побочного действия дополнительно необходимо отметить: анемию, тошноту, рвоту, диарею, изъязвление слизистой оболочки рта, интерстициальную пневмонию и фиброз, нарушение функции печени, желтуху, периферическую нейропатию, нарушение мозгового кровообращения, аменорею и аспермию, редко - острый лейкоз. Противопоказания: тяжелые заболевания печени, почек, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, предшествующая цитостатическая терапия другими препаратами.


Циклоспорин (сандиммун) - подавляет развитие реакций клеточного типа, блокируя лимфоциты и секрецию лимфокинов. В отличие от других цитостатиков, не угнетает гемопоэз и функции фагоцитов. Этот препарат назначается самостоятельно или в комбинации с кортикостероидами.

В виде монотерапии циклоспорин назначается в дозе 5 мг/кг в день в течение 6 недель, если лечение не эффективно, то доза циклоспорина увеличивается до 7 мг/кг в день и длительность лечения составляет еще 4 недели. При купировании процесса переходят на поддерживающую терапию (3-4 мг/кг в день) в течение 5-8 месяцев.

Циклоспорин может назначаться в комбинаций с кортикостероидами:

1) циклоспорин 5 мг/кг в день и преднизолон 0,2-0,4 мг/кг в день в течение 4 недель.
2) циклоспорин 5 мг/кг в день и преднизолон 0,6 мг/кг в день в течение 3 недель.
3) циклоспорин 7 мг/кг в день и преднизолон 0,2-0,4 мг/кг в день в течение 3 недель.
4) Циклоспорин 7 мг/кг в день и преднизолон 0,6 мг/кг в день не более 3 недель.

Вспомогательные препараты

В период ремиссии, как правило, продолжается прием поддерживающих доз циклоспорина (3-4 мг/кг в день), иногда в комбинации с кортикостероидами до 6-8 месяцев.

Усиливают действие циклоспорина преднизолон, эритромицин, доксициклин, верапамил, а ослабляют - барбитураты, карбамазепин, рифампицин.

При одновременном назначении циклоспорина и калийсберегающих диуретиков возможно развитие гиперкалиемии, а при сочетании циклоспорина с аминогликозидами, амфотерицином В, ципрофлоксацином, колхицином и нестероидными противовоспалительными средствами возрастает нефротоксичность.

Циклоспорин может отрицательно влиять на функцию почек, поэтому во время применения препарата необходимо ее контролировать. Так, при повышении уровня креатинина в сыворотке крови на 50% от исходного, дозу лекарственного вещества следует уменьшить на 50%, даже у тех больных, у которых концентрация креатинина находится все еще в пределах нормы.

Другие побочные эффекты: артериальная гипертензия, головная боль, парестезии, судороги, миопатия, потеря аппетита, тошнота, рвота, обратимые нарушения функции печени, дисменорея, аменорея, анемия, гипертрихоз, гипертрофия десен, отеки, редко - тромбоцитопения.

Колхицин (колхамин, колхикум) - обладает антимитотической активностью, блокирует Т-хелперы, нарушает взаимодействие Т- и В-систем, снижает миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. Назначают по 2-6 мг в сутки, с последующей поддерживающей дозой 1-2 мг в сутки ежедневно или через день в течение 2-6 мес.

При появлении побочных эффектов колхицин необходимо отменить, так как токсическое действие лекарственного средства может привести к летальному исходу. Специфического антидота не существует, а гемодиализ не эффективен.

К перспективному препарату, который может быть применен при лечении больных с эндогенными неинфекционными увеитами, по нашему мнению, следует отнести тимоглобулин, обладающий иммуносупрессивной активностью в отношении Т-лимфоцитов.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Похожие статьи
показать еще