Раздел медицины:

Офтальмология

Общие принципы лечения увеитов

10 Февраля в 9:34 1803 0

Основные принципы терапии

В настоящее время сформировалось несколько подходов к лечению рецидивирующих увеитов:

1. Консервативная терапия, с использованием кортикостероидов и цитостатиков;
2. Хирургическое лечение, которое наиболее целесообразно проводить в комплексе с консервативной терапией;
3. Использование экстракорпоральных методов (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия) в комплексном лечении увеитов.

В основе лечения всех больных увеитами лежат следующие принципы:
1. Подавление инфекционного этиологического фактора;
2. Блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций;
3. Восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикоидов.

В активной фазе воспалительного процесса бактериальной этиологии необходимы немедленное использование антибиотиков широкого спектра действия и соответствующий выбор метода их введения, как системного, так и местного, в ткани глаза. Выбор способа местного введения антибиотиков должен зависеть от преимущественной локализации инфекционного процесса.

При воспалении переднего сегмента глаза целесообразно сочетание инсталляций антибиотиков и их инъекций под конъюнктиву. При поражении заднего отдела глаза и зрительного нерва антибиотики и иные лекарственные вещества следует вводить пара- или ретробульбарно.

В ряде исследований, при сравнении концентрации в тканях глаза антибиотиков, вводимых парентерально, субконъюнктивально и ретробульбарно, было показано, что при последнем способе они появляются в стекловидном теле быстрее и в большей концентрации (Aronson S., Elliott J. Н., 1972; Abel R. et al., 1976, и др.). Но мы полагаем, что местное применение антибактериальных средств необходимо сочетать с их системным введением.

Таким образом, обеспечиваются два условия, имеющих кардинальное значение для наибольшего воздействия на бактериальные факторы: 1) максимальное общее количество препарата, достигающего места воспалительной реакции; 2) эффективное подавление инфекционного агента не только в глазу, но и в организме.

При активном воспалительном процессе рекомендуется как можно быстрее вводить большие дозы препарата. Терапия заканчивается при отсутствии признаков инфекции.

В случаях хронического течения инфекционного процесса, с наличием структурных изменений, лечение антибиотиками проводят прерывистыми курсами с интервалами, во время которых осуществляют наблюдение, чтобы не пропустить начало рецидива.

Выбор селективных антибиотиков для лечения воспалительных процессов глаза сопряжен с трудностями выявления микробного фактора в каждом случае инфекционного заболевания глаза. Естественно, что наиболее точный выбор антибиотика возможен при изоляции возбудителя из влаги передней камеры или стекловидного тела с исследованием чувствительности к препарату.

Однако это связано с известными трудностями и поэтому далеко не всегда выполнимо. Следует подбирать антибиотик достаточно широкого спектра действия, обладающий способностью хорошо проходить через барьер кровь - водянистая влага при системном введении.

R. Abel и соавт. (1979) располагают антибиотики по степени прохождения их в ткани глаза следующим образом. Хорошо проходят через барьер кровь - водянистая влага: ампициллин, гентамицин, линкомицин, тобрамицин (бруламицин). Средняя степень прохождения барьера отмечается у: эритромицина, канамицина, метициллина, неомицина, пенициллина. Плохо проникают через барьер: оксациллин тетрациклин.

По нашим данным, эффективно действующим антибиотиком, при инфекционных процессах в увеальном тракте, является препарат аминогликозидного ряда - гентамицин. По данным М. Ватта и соавт. (1979), концентрация гентамицин а в радужной оболочке и в сетчатке оказалась значительно выше, чем других антибиотиков.

Неспецифическая терапия

В лечении увеитов большое значение имеет применение кортикостероидов как один из видов неспецифической терапии. Кортикостероиды, особенно в случае местного применения, показаны при каждой воспалительной реакции, достаточно выраженной, чтобы привести к структурным нарушениям. Обычно кортикостероиды комбинируют с антибиотиками. При активном воспалении следует начинать лечение с массивного применения антибиотиков широкого спектра действия, сочетая их с местным или системным введением кортикостероидов.

Для достижения максимальной концентрации лекарственных веществ в тканях глаза применяется их интравитреальное введение.

За последнее время при бактериальных эндофтальмитах в ранние сроки после развития процесса (48 ч) стали осуществлять переднюю витрэктомию с одновременным введением соответствующих антибиотиков и дексаметазона. Описаны хорошие исходы: количество экссудата в стекловидном теле значительно уменьшалось уже через 72 ч.

Больным увеитами показано раннее назначение препаратов антипростагландинового ряда. Простагландины являются группой биогенных физиологически активных веществ, содержащихся в различных органах и тканях. По химической структуре они относятся к классу жирных кислот, в основе их строения находится простаноевая кислота.

При воспалительных процессах в глазу образуется увеличенное количество простагландинов, поэтому препараты, ингибирующие синтез простагландинов при острых воспалительных процессах глаза, имеют несомненное лечебное действие. К препаратам антипростагландинового ряда относится индометацин (метиндол). Он обладает противовоспалительным действием, дает анальгезирующий эффект.

Индометацин уменьшает энергетическое обеспечение воспаления, нормализует капиллярную проницаемость, стабилизирует мембраны лизосом. Назначают внутрь по 0,025 г 2-3 раза в сутки. При применении препарата одновременно с кортикостероидами, доза последних может быть уменьшена, вплоть до полной замены их индометацином.

Из побочных эффектов препарата можно отметить головную боль, головокружения, иногда сонливость, тошноту и рвоту. Индометацин противопоказан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, а также - при бронхиальной астме.


Иммунодепрессивная терапия может быть применена в тех случаях, когда местная и общая кортикостероидная терапия неэффективна или длительное лечение кортикостероидами в высоких дозах нежелательно.

Согласно результатам исследований, при воспалении в глазу часто имеют место аутоиммунные реакции, возникающие вследствие высвобождения содержащихся в сосудистой оболочке и сетчатке глаза специфических антигенов. В нормальных условиях эти антигены находятся в связанном состоянии и специфических реакций не вызывают.

С учетом этого, производились исследования по изысканию препаратов, подавляющих иммуногенез. Иммунодепрессивной активностью обладают глюкокортикостероиды, но особенно сильной - цитостатические препараты (циклофосфан, азатиоприн, имуран и др.). Применение иммунодепрессантов может оказывать угнетающее действие на кроветворение и вызывать лейкопению, тромбоцитопению, анемию. Возможны активация вторичной инфекции, и даже развитие септицемии.

Можно выделить следующие заболевания глаз, при которых показана иммунодепрессивная терапия: симпатическая офтальмия, хронические панувеиты (в том числе болезнь Бехчета), склеромаляция, комбинированные воспалительные процессы организма и глаза (в том числе гранулематоз Вегенера, периферические увеиты).

Противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии являются иммунологическая недостаточность и наличие инфекционного очага в организме.

Токсическое побочное действие иммунодепрессантов, в первую очередь, может выражаться в признаках депрессии костного мозга. Во время лечения этими средствами необходимо еженедельно делать анализ крови, определяя количество тромбоцитов.

Если во время лечения количество лейкоцитов становится менее 4 х 109/л (4000 в 1 мкл), терапия должна быть прекращена до тех пор, пока функции костного мозга не восстановятся.

Иммунодепрессивную терапию надо проводить, пользуясь консультациями опытного врача-интерниста, и при достаточной информированности по этим вопросам офтальмолога.

К иммунокоррегирующим методам терапии, применяемым при лечении увеитов, относятся: гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови.

Воспалительные процессы в увеальном тракте могут или сопровождаться, или приводить к развитию тромбоза в увеальной или ретинальной сосудистой системе, а также к ишемическим состояниям. Для предотвращения и лечения таких осложнений полезен гепарин, обладающий многоплановым фармакологическим действием.

Гепарин ингибирует переход фибриногена в фибрин, полимеризацию липопротеинов и липидов, а также оказывает противовоспалительное действие. Мы предпочитаем местное введение гепарина, подводя его как можно ближе к зоне поражения. При артериальной и венозной недостаточности гепарин вводят в субтеноновое пространство или ретробульбарно по 0,15 мл (750 ЕД), всего назначают 10-15 инъекций.

Общие принципы терапии увеитов должны детализироваться в каждом конкретном случае заболевания.

Учитывая, что различные по этиологии формы передних увеитов (иридоциклиты) могут начинаться с острой фазы, следует отдельно остановиться на вопросе о неотложной помощи при этих состояниях.

Основным в неотложном лечении переднего увеита является, по возможности, максимальное расширение зрачка. С этой целью назначают частые (3-6 раз в день) инсталляции растворов: мезатона 1%, скополамина 0,25% или атропина 1%. Инсталляции растворов атропина или скополамина можно комбинировать с закапыванием 1-2% раствора адреналина.

Если не удается достигнуть быстрого максимального расширения зрачка, можно закладывать за нижнее веко тампон, смоченный адреналином, или, что еще эффективнее, вводить 0,2 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2 мл 1% раствора мезатона субконъюнктивально.

Быстрое расширение зрачка приводит не только к разрывам задних синехий, но и к уменьшению болевого синдрома в глазу. Тем не менее, следует помнить, что задние синехии могут формироваться и при расширенном зрачке. Чтобы избежать развития этого осложнения необходимо проводить «массаж» радужки.

«Массаж» радужки проводится путем назначения мидриатических препаратов, которые чередуются с миотическими (пилокарпин).

Назначение стероидных препаратов также входит в комплекс неотложной помощи. Последние вводят как путем инсталляций, так и инъекций (субконъюнктивальных, пара- или ретробульбарных). Уменьшению кровенаполнения радужной оболочки помогают пиявки, поставленные на висок со стороны больного глаза. Это также способствует расширению зрачка мидриатаками.

Как и при любом воспалительном процессе, полезное действие оказывают тепловые процедуры. В связи с этим сохраняют значение рекомендации старых авторов относительно назначения согревающих компрессов на глаз, частого применения припарок в виде прикладывания к глазу смоченных в горячей воде ватно-марлевых подушечек.

Как отмечено выше, иногда передний увеит протекает с повышением внутриглазного давления. В этих случаях его необходимо дифференцировать с острым приступом глаукомы. При лечении переднего увеита с повышенным внутриглазным давлением сохраняются все принципы лечения острого переднего увеита с одновременным местным назначением гипотензивных препаратов (арутимол, тамолол и др.), а также внутрь средств, ингибирующих карбоангидразу (диакарб) по 1 таблетке 1-2 раза в день, до нормализации офтальмотонуса.

Эффективным средством, снижающим внутриглазное давление, является глицероаскорбат, его также целесообразно назначать при увеите с повышенным внутриглазным давлением.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Похожие статьи
показать еще