Воспалительные негнойные заболевания суставов

21 Июня в 19:09 568 0


Реактивные артриты — воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 1 мес) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями [чаще Yersinia enterocolitica (преимущественно серотипы 0:3, 0:9 и 0:8), Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, Campylobacter jejuni, Schlgella flexneri], и с острой урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спондилоартритов.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) — вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит, а нередко и другими, указанными ниже симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций. МКБ-10: М02 Реактивные артропатии; МО2.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт; М02.1 Постдизентерийная артропатия; М02.2 Постиммунизационная артропатия; М02.3 Болезнь Рейтера; М02.8 Другие реактивные артропатии; М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая. Аббревиатура: РеА — реактивный артрит.

Эпидемиология. Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4,б3, а индуцируемых энтеробактериями - 5,0 на 100 000 населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций примерно одинакова и составляет от 0,2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин.

Профилактика

• Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью презерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами.

• В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партнёров.

Скрининг не проводится. Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а также острый (<6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (>12 мес) РеА. Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

Клиническая картина

• К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят.
• Артрит развивается чаще при нетяжёлых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стёртые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).

Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебрилитет (в отдельных случаях высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов

• Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

• Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.

• Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

• Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.



• Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

• Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.

• Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blеппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

• Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

• В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

• Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

Варианты течения

• У подавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4—6 мес.

• У половины больных могут быть рецидивы заболевания.

• У отдельных больных хроническое течение с персистированием симптомов более 1 года.

Рекомендуемое обследование. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимическое исследование крови (показатели функции печени, почек; по показаниям — уровень мочевой кислоты, кальция и др.).

• Бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации «триггерных» микроорганизмов.
• Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ.
• Антигены системы HLA (HLA-B27).

• Исследование синовиальной жидкости. Цели лабораторного обследования
• подтверждение диагноза • исключение других заболеваний (например, септического артрита) • оценка эффективности терапии триггерных инфекций • выявление осложнений, как самого заболевания, так и лекарственной терапии.

Клиническое значение лабораторных тестов

• Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также концентрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

• Общий анализ мочи: небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

• HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания.

• Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжёлое течение РеА.
• Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология