Спондилоартриты как объект перспективных научных исследований в ревматологии

23 Июня в 23:24 435 0


Профессор Э. Р.Агабабова (Институт ревматологии РАМН)

В последнее десятилетие наметился серьезный интерес клиницистов, микробиологов, иммунологов, иммуногенетиков к изучению проблемы спондилоартритов/спондилоартропатий, к числу которых относится большой круг всем хорошо известных ревматических заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит — болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, артриты реактивные; энтеропатические (при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника); ювенильный хронический и псориатический артрит.

Важнейшими объединяющими признаками всех этих хронических суставных воспалительных процессов являются преимущественно моно-, олигоартикулярное поражение нижних конечностей, частое вовлечение илеосакральных сочленений и позвоночника, отрицательные реакции на ревматоидный фактор, семейная предрасположенность, ассоциация с антигеном HLA-B27, а также целый ряд внесуставных проявлений со стороны глаз, кожи, урогенитального тракта и кишечника, связанных, как правило, с различными инфекционными факторами.

Хронические инфекции

На примере спондилоартропатий теоретики и клиницисты пытаются разрешить в наши дни не только множество практически важных для ревматологии задач, но и понять некоторые важнейшие процессы, лежащие в основе заболеваний, и наметить новые подходы к их терапии и профилактике. В частности, это касается взаимоотношения хронических инфекций и организма хозяина, характера и значимости иммунологических нарушений при этих состояниях, роли генетических факторов — различных антигенов гистосовместимости, и прежде всего HLA-B27, в патогенезе болезней.

Если говорить о перспективах клинических исследований спондилоартритов, то следует иметь в виду следующие обстоятельства. Спектр этих гетерогенных по своей природе заболеваний в последнее время неуклонно расширяется, чему в значительной мере способствовало упрочение концепции о спондилоартритах, которая стала хорошо известна практическим врачам. Многие спондилоартриты имеют достаточно четко разработанные диагностические критерии, которые, однако, как показывает жизнь, не всегда приемлемы для распознавания и дифференциальной диагностики на самых ранних этапах болезней, при осуществлении эпидемиологических исследований и в случаях так характерной для спондилоартритов перекрестной клинической симптоматики.

Признаки спондилоартритов

Новейший опыт ревматологов-клиницистов различных стран показывает, что такие признаки спондилоартритов, как острый передний увеит, энтезиты, дактилит, онихолизис, поражение слизистых оболочек, в течение длительного времени могут быть единственными клиническими знаками даже при отсутствии болей в крестцовой области, спине или периферического артрита. Это послужило основанием для введения в последние годы термина «недифференцированная спондилоартропатия». Этот термин часто упоминается в современной ревматологической литературе, отражая несомненный прогресс в клинических взглядах на суставную патологию.

При длительном наблюдении за эволюцией недифференцированных спондилоартропатий у большинства больных удается установить конкретный нозологический диагноз одного из заболеваний, входящих в обсуждаемую группу, в частности реактивных артритов, что может быть подтверждено данными серологических и бактериологических исследований.



Следует также помнить, что отдельные признаки спондилоартропатий и даже развитие классической картины анкилозирующего спондилоартрита могут появиться и при ряде других заболеваний, особенно заболеваниях кишечника (некоторые случаи болезней Крона, Уиппла, при так называемом синдроме слепой петли кишечника — jejunoileal bypass, амебиазе, жирардиазе), и при этом не ассоциироваться с антигеном В27.

Так, установлено, что у больных спондилоартритами, включая недифференцированные спондилоартропатии и даже анкилозирующий спондилоартрит, в 65 % случаев (против 3 % случаев у здоровых) при илеоколоноскопии выявляются воспалительные изменения в кишечнике, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений кишечного заболевания. Именно у 15—25 % этих больных при многолетнем динамическом наблюдении развивается болезнь Крона, т.е. можно полагать, что эти больные изначально имели субклиническую форму воспалительного заболевания кишечника, при котором патология локомоторного аппарата являлась единственным клиническим проявлением.

При этом тяжелое течение и прогрессирование суставной патологии, вплоть до классического анкилозирующего спондилоартрита, наблюдались преимущественно лишь у лиц с HLA-B27, в то время как в целом хроническое воспаление кишечника и болезнь Крона ассоциируются с антигеном HLA-Bw62. Авторы полагают, что антиген Bw62, возможно, играет протективную роль в эволюции заболевания локомоторного аппарата.

Таким образом, уже эти находки подтверждают гетерогенность спондилоартропатий и возможность существования В27-независимой патогенетической связи между ними и другими заболеваниями, в частности хроническим воспалительным поражением кишечника, играющим, как признано сейчас, важную роль в патогенезе многих спондилоартропатий.

С целью унификации подходов к диагностике спондилоартропатий Европейской группой по изучению этих заболеваний — European Spondyloarthropathy Study Group — в начале 90-х годов были предложены высокочувствительные и специфичные критерии, получившие название ESSG-критерии, которые, однако, не всегда позволяли идентифицировать больных недифференцированными спондилоартропатиями. Это в большей степени возможно при использовании критериев B.Amor и соавт. (1995), оценивающихся в баллах и имеющих приемлемую специфичность и чувствительность. Применяя их, можно заподозрить спондилоартропатию даже при отсутствии периферического артрита или воспалительных болей в спине и илеосакральных областях, а также четких рентгеновских признаков сакроилеита, что может встречаться, например, на самых ранних этапах заболевания.

Полагают, что в целом спондилоартриты встречаются среди населения не реже, чем ревматоидный артрит, но очень плохо распознаются — труднее, чем ревматоидный артрит или даже остеоартроз [Halverson Р.В., 1997]. Ошибочные первичные диагнозы при спондилоартропатиях ставятся 72 % больных и особенно часты у женщин — 94 %, что подтверждает необходимость критериальной диагностики этих заболеваний как в клинической практике, так и при эпидемиологических исследованиях.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология