Системные васкулиты. Патогенез

28 Июля в 16:03 2416 0


Выделяют несколько основных патогенетических механизмов, которые определяют клинические особенности той или иной формы системных васкулитов.

1. Поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами:
■ Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха)
■ Криоглобулинемический васкулит
■ Васкулит при системных ревматических болезнях
■ Сывороточная болезнь
■ Васкулиты, связанные с инфекцией
■ Паранеопластический васкулит
■ Болезнь Бехчета

2. Поражение сосудов, связанное с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА):
■ Гранулематоз Вегенера
■ Микроскопический полиангиит
■ Синдром Черджа—Стросс
■ Некоторые лекарственные васкулиты

3. Поражение сосудов, связанное
с органоспецифическими антителами:
■ Антитела к базальной мембране клубочков почки (синдром Гудпасчера)
■ Антиэндотелиальные антитела (АЭКА) (болезнь Кавасаки, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу)

4. Поражение сосудов, связанное с нарушением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем:
■ Гигантоклеточный артериит
■ Артериит Такаясу
■ Гранулематоз Вегенера
■ Особенно большое значение имеют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), реагирующие с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 (ПР-3) и миелопероксидазой, реже с лактоферином, катепсином G и др.

Антитела, реагирующие с протеиназой-3 и миелопероксидазой, являются не только серологическим маркером соответственно гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита, но играют важную роль в патогенезе этих заболеваний Протеиназа-3 и миелопероксидаза экспрессируются на мембране нейтрофилов при стимуляции цитокинами (фактор некроза опухоли-ос, интерлейкин-8) или в процессе апоптоза нейтрофилов.

Связывание АНЦА с мембран-ассоциированными формами этих ферментов приводит к активации нейтрофилов, индуцирует хемотаксис, продукцию окисида азота, адгезию нейтрофилов к эндотелию, гиперэкспрессию молекул адгезии на мембране нейтрофилов и эндотелиальных клеток, синтез ИЛ-8, а также тканевого фактора и тромбомодулина. Активация нейтрофилов на фоне гиперпродукции АНЦА имеет как антиген-специфический, так и антиген-неспецифический характер.

Наряду с АНЦА важное значение в патогенезе системных васкулитов имеют антитела, реагирующие с эндотелием, которые могут повреждать (комплемент-зависимый цитолиз или антитело-зависимая клеточная цитотоксичность) или модулировать функциональную активность эндотелиальных клеток. АНЦА обладают способностью к перекрестному взаимодействию с эндотелием, то есть проявляют активность антиэндотелиальных антител.

Обсуждается роль аФЛ, которые могут быть как маркерами эндотелиального повреждения, так и принимать участие в развитии тромботических осложнений у больных системными васкулитами.

Иммунные комплексы также играют важную роль при некоторых формах васкулитов, в первую очередь при васкулитах, связанных с лекарственной гиперчувствительностью или инфекциями (например, узелковый полиартериит, связанный с инфекцией вирусом гепатита В), а также при вторичных васкулитах на фоне системных ревматических заболеваний. Примерами первичных иммунокомплексных васкулитов являются геморрагический васкулит (IgA-содержа-щие иммунные комплексы) и эссенциальный криоглобулинемический васкулит.



Большое значение в патогенезе системных васкулитов (особенно при васкулитах с гранулематозной реакцией) имеют клеточные иммунологические реакции, харак теризующиеся преобладанием Тh1-типа иммунного ответа и гиперпродукцией интерлейкина-2 и интерферона-у.

Оценка активности

При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного, которые в зависимости от локализации поражения или вовлечения определенной системы органов разделены на 9 групп (табл. 45). В соответствии с клиническим значением каждому из них присвоен определенный балл.

Таблица 45. Оценка активности васкулитов в баллах (Birmlnghem Vasculitis Activity Score — BVAS)          
Оценка активности васкулитов в баллах (Birmlnghem Vasculitis Activity Score — BVAS)

Объективные признаки, отражающие поражение определенного органа или системы (почек, желудочно-кишечного тракта и др.), имеют больший удельный вес, чем субъективные (артралгии, миалгии). В каждой группе установлена максимально возможная сумма баллов, которая в целом по всем системам составляет 63 (общий индекс).

В независимости от клинической активноти васкулита предлагается выделять следующие фазы заболевания:
■ полная ремиссия — отсутствие признаков активности (общий счет 0 — 1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРВ.
■ частичная ремиссия — уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной.
■ неактивная фаза — пациенты считаются "неактивными", если у них наблюдается полная ремиссия, которая не требует  поддерживающей терапии,
■ "болышое" обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается увеличение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адекватной терапии (глюкокортикоидов, цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза).
■ "малое" обострение — возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0 — 1 до 5 баллов.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология