Системные васкулиты. Клинические признаки и симптомы

28 Июля в 16:06 1306 0


Клиническая картина, а также вопросы диагностики и дифференциального диагноза подробно рассмотрены для каждой формы системных васкулитов ниже.

Клинические рекомендации

Основные группы ЛС

К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относятся глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез).

Монотерапия глюкокортикоидами — основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также системных некротизирующих васкулитов с ограниченным поражением сосудов, почек и при отсутствии признаков прогрессирования (например, синдром Черджа— Стросс) и криоглобулинемического васкулита. Очень быстрый ответ на глюкокортикоиды может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Тактика назначения глюкокортикоидов представлена ниже.

В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приемов в дозе 1—2 мг/кг, а затем (через 7—10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей, переходят на однократный прием в утренние часы.

После достижения эффекта дозу глюкокортикоидов уменьшают по 5 мг в 2 нед с постепенным замедлением скорости снижения. У больных, рефрактерных к стандартной терапии, используют пульс-терапию метилпреднизолоном (0,5—1 г внутривенно в течение 3-х дней).

Комбинированная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом показана пациентам с системными некротизирующими васкулитами (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит), а также при тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа— Стросс, у которых наблюдается тяжелое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды. Кроме того, цитотоксические  препараты назначают больным, у которых не удается снизить дозу глюкокортикоидов до поддерживающей из-за обострения заболевания.

В таблице 47 представлена общая схема лечения больных тяжелыми формами системных некротизирующих васкулитов.
Лечение циклофосфамидом обычно начинают с дозы 1—2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10—14 дней с последующим титрованием в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови.

Таблица 47. Схема лечения системных васкулитов
Схема лечения системных васкулитов

При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней. Общая длительность лечения циклофосфамидом составляет не менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2—3 месяцев по 25—50 мг.

Особое значение имеет титрование дозы циклофосфамида, на фоне лечения которым концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000—3500/мм3, а нейтрофилов — ниже 1000—1500/мм3 В начале лечения целесообразно мониторировать концентрацию лейкоцитов через день, а после стабилизации количества лейкоцитов — не реже одного раза в 2 недели.

Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (500—700 мг/м3 ежемесячно в течение 6 месяцев). У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин > 2 мг%) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25—50%.

Изучается эффективность низких доз метотрексата (0,15—0,3 мг/кг/нед) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1мг/кг/сут) у пациентов с кожной формой узелкового полиартериита и гранулематозом Вегенера без угрожающих жизни осложнений.

Агрессивная терапия, проводимая в течение не менее 1 года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений. С другой стороны, использование агрессивных схем для лечения гранулематоза Вегенера ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, легочных инфекционных осложнений), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Вспомогательные ЛС

Данные, касающиеся эффективности внутривенного иммуноглобулина при других формах системных васкулитов противоречивы. В единственном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании однократное введение внутривенного иммуноглобулина больным гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиартериитом с сохраняющейся клинической активностью, несмотря на 2-х месячное лечение глюкокортикоидами и цитотоксиками, привело к достоверному улучшению клинических и лабораторных показателей.

Однако положительная динамика сохранялась только в течение 3 месяцев, после чего различия между основной и контрольной группами нивелировались. Таким образом, эффективность внутривенного иммуноглобулина (в первую очередь, повторных курсов) при системных васкулитах требует дальнейшего подтверждения.

Антимикробные (триметоприм/сульфаметоксазол) и антивирусные ЛС (интерферон-а) могут иметь особое значение для профилактики и лечения инфекции, принимающей участие в развитии и инициирующей обострение системных васкулитов.

Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, как правило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконтрикцией, важное значение в комплексном лечении больных системными васкулитами имеет сосудистая терапия с использованием следующих групп:
■ антиагреганты (низкие дозы аспирина)
■ прямые антикоагулянты
■ вазодилятаторы
■ ангиопротекторы
■ ангибиторы АПФ

У пациентов пурпурой Шенлейна—Геноха при наличии инфекции показана антимикробная терапия, поражение кожи и суставов обычно контролируются НПВП

Развитие тяжелых проявлений заболевания (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктует необходимость проведения глюкокортикоидной терапии. Лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут в течение двух недель позволяет предотвратить поражение почек.



Комбинированная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом показана пациентам с тяжелыми формами геморрагического васкулита, у которых наблюдается быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды

Монотерапия глюкокортикоидами — основной метод лечения гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

При гигантоклеточном артериите начальная доза преднизолона составляет 40—60 мг/сут (в несколько приемов) до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Снижать дозу по 2,5—5 мг в день каждые 2 недели до достижения дозы 20 мг/сут; затем снижать дозу на 10% каждые 2 недели до дозы 10 мг/ сут; после этого снижать дозу по 1 мг в день каждые 4 недели. В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдать за динамикой симптомов и контролировать СОЭ каждые 4 недели в течение первых 2— 3 мес; затем каждые 8—12 недель в течение 12—18 мес после завершения лечения.

По мнению некоторых исследователей при гигантоклеточном артериите без нарушения зрения или поражения крупных сосудов адекватная начальная доза преднизолона может быть меньше — в пределах 20 мг/сут. При тяжелом течении дозу глюкокортикоидов следует увеличить до 60— 80 мг/сут или провести пульс-терапию (метилпреднизолон 1 г в течение 3-х дней внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу 20—30 мг/сут перорально). При отсутствии эффекта в течение 2—3 недель первоначальную дозу глюкокортикоидов постепенно увеличивают. Длительность терапии оценивается индивидуально у каждого больного. Если в течение 6 месяцев на фоне приема преднизолона в дозе 2,5 мг/сут клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение может быть прекращено.

При ревматической полимиалгии начальная доза преднизолона составляв 10—20 мг/сут в несколько приемов до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Снижать дозу по 1—2,5 мг/сут каждые 4 недели до достижения дозы 10 мг/ сут; после этого уменьшать дозу по 1 мг в день каждые 4 недели. В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдать за динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 недели в течение первых 2—3 месяцев, затем каждые 8—12 недель в течение 12 месяцев после завершения

При артериите Такаясу в начале болезни назначают глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 месяца, а затем дозу постепенно снижают до поддерживающей Длительность глюкокортикоидной терапии зависит от динамики клинических проявлений и СОЭ и, как правило, составляет не менее 2—5 лет. Поддерживающая доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут.

На фоне лечения глюкокортикоидами у двух третей больных удается достигнуть  ремиссии, позволяющей отменить препарат Однако у половины больных после отмены глюкокортикоидов может наступить обострение, требующее назначения цитотоксических препаратов. Имеются данные об эффективности ежемесячных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном
 (10 мг/кг) в сочетании с циклофосфамидом. Монотерапия глюкокортикоидами, так же как и курсы пульс-терапии не предотвращают поражения клапанного аппарата сердца.

В последнее время для лечения артериита Такаясу, в случае, когда не удается добиться стабилизации процесса, используют метотрексат в дозе 0,3 мг/кг/сут (начальная доза не превышает 15 мг/нед, а максимальная 25 мг/нед) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов. Эффективность терапии существенно повышается при раннем назначении лечения на стадии гранулематозного сосудистого воспаления — до развития фиброзной гиперплазии интимы сосудов.

Основным методом лечения криоглобулинемического васкулита является использование глюкокортикоидов и противовирусная терапия (особенно для поддержания ремиссии). Низкие дозы обычно эффективны б отношении кожной пурпуры, артрита и слабости. Высокие дозы глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками используются для лечения более тяжелых проявлений заболевания — поражения почек, периферической нейропатии, серозита. У некоторых больных особенно эффективна пульс-терапия глюкокортикоидами. Лечение имеет некоторые особенности, связанные с носительством вируса гепатита С (HCV).

Умеренное тяжелое течение Индукционная терапия в течение 6 мес: 
Интерферон (Зх 10е ед 3 раза в  неделю) +
Глюкокортикоиды < 7,5 мг/сут

Поддерживающая терапия в течение 6— 12 мес:
Интерферона (Зх106 ед 3 раза в неделю)+
Глюкокортикоиды < 7,5 мг/сут)

Тяжелое течение

Индукционная терапия в течение 6 мес: Циклофосфамид (в/в 0,5-1 г/мг) каждые 3 педели + Глюкокортикоиды 0,5—1,0 мг/кг внутривенно, затем пероралъно

Поддерживающая терапия в течение 6— 12 мес:
Интерферон-а(Зх 106 ед 3 дня в неделю) + Рибаварин

Потенциально смертельное течение

Индукционная терапия в течение 6 мес:
Циклофосфамид 2 мг/кг/сут перорально+
Глюкокортикоиды 500—1000 мг внутривенно в течение 3-х дней с переходом на поддерживающую дозу +
Плазмаферез по 3 литра плазмы 3 раза в неделю в течение 2—3 недель

Поддерживающая терапия в течение 6—12 мес:
Мнтерферона (Зх106едЗ дня в неделю) + Рибаварин

Поскольку основным симптомом этого заболевания является ортостатическая пурпура, усиливающаяся на холоде, больные должны избегать переохлаждения и длительного пребывания в одной.

Имеются данные о высокой эффективности специальной диеты с низким содержанием белка в отношении кожных проявлений, нефропатии и коституциональных симптомов.

НПВП позволяют контролировать суставные симптомы. Однако, учитывая, что у больных криоглобулинемическим васкулитом часто наблюдается хроническое прогрессирующее поражение печени, а НПВП обладают гепатотоксической активностью, они должны применяться с осторожностью.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология