Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога

24 Июня в 21:51 634 0


Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

В течение длительного времени люмбаго рассматривалось как проявление пояснично-крестцового радикулита, в связи с чем заболевание было прерогативой невропатологов. Однако исследованиями последних лет доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7—8 % больных с люмбаго. Постепенно сформировалось мнение, что боль в нижней части спины (БНС) — это междисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими аспектами ведущее место стали отводить и ревматологическим. В МКБ X пересмотра БНС введена в рубрику «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс).

Распространенность БНС составляет от 40 до 80 %, а ежегодная заболеваемость — 5 %. По данным английских авторов, в Великобритании из-за боли в спине за 4 года наблюдений потеряно 52 млн рабочих дней (более высокие цифры отмечают только при заболеваниях органов дыхания и кровообращения). В США потеря трудоспособности, вызванная БНС, обходится, например, штату Калифорния в 200 млн долларов ежегодно. По данным Н.В.Торопцевой и соавт. (1995), заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС в 1992 и 1993 гг. составила 47,2 и 41,8 дня и 5,1 и 4,1 случая на 100 работающих. Чаще болеют мужчины в возрасте 35 лет — 44 года и женщины в возрасте 25 лет — 34 года.

В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальной боли (возраст 35—45 лет) установлено, что частота БНС за последний год составила 66,3 % с небольшой разницей у мужчин и женщин. У 25 % обследованных имели место существенные проблемы с трудоспособностью, нарушения функционального статуса. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования.

Синдромы БНС, Выделяют первичный и вторичный синдромы БНС. Главными причинами первичного синдрома являются механические факторы: 1) дисфункция мышечно-связочного аппарата, 2) спондилез, 3) грыжа межпозвонкового диска.

В настоящее время в клинической практике участилась гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома в спине. По мнению Т.Г.Вознесенской и A.M. Вейна, гипердиагностика приводит к игнорированию функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов.

Также недооценивается роль миофасциальных болевых симптомов, при которых первично страдают мышцы. Известно, что скелетная мускулатура составляет около 40 % массы тела и включает около 700 отдельных мышц. Тем не менее мышечная система исследуется недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли явно недооценивается.

В генезе БНС большое значение придается функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника — ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию, причинами которого могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Однако у каждого пациента чрезвычайно важно исключить вторичный характер синдрома БНС, причины которого приведены ниже.

Основные причины вторичного синдрома БНС [Kuritsky, 1997]
1. Врожденные аномалии:
— spina bifida,
— спондилолистез.

2. Травм а:
— переломы позвонков,
— протрузия межпозвонковых дисков,
— повреждение межпозвонковых дисков.

3. Артриты, в том числе:
— анкилозирующий спондилоартрит.

4. Другие заболевания:
— опухоли,
— инфекции (туберкулез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс),
— болезнь Педжета,
— боль «слабой осанки»,
— психические заболевания,
— метаболические (остеопороз, остеомаляция).

5. Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов:
— язва или опухоль задней стенки желудка,
— воспаление, кисты или опухоль поджелудочной железы,
— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты,


— опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки.

6. Заболевания мочеполовых органов:
— альгодисменорея,
— опухоль и нарушение расположения мочеточников,
— опухоль и воспаление простаты,
— мочекаменная болезнь.

Заподозрить вторичный синдром БНС позволяют дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для опухолевого поражения, ДБСТ, инфекций межпозвонковых дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы опухолей, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); очень интенсивная локальная боль (деструктивные процессы любого генеза).
При клиническом обследовании больного с БНС N.Hadler предлагает использовать набор симптомов — «индикаторов» вторичного синдрома БНС.

Симптомы — «индикаторы» вторичного синдрома БНС (Hadler, 1997)
Симптомы — «индикаторы» вторичного синдрома БНС (Hadler, 1997)

БНС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости 35—45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БНС, тогда как у больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром. Заболевание может протекать остро (до 3 нед), подостро (3— 12 нед) и хронически (более 12 нед), а также рецидивировать. Клинически выделяют 4 вида боли в спине: локальная, проекционная, радикулярная (корешковая) и боль, возникающая при мышечном спазме.

Локальная боль. Причиной локальной боли является патологический процесс, воздействующий на чувствительные нервные окончания. Боль чаще бывает постоянной, но может быть интермиттирую-щей, изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности. Она, как правило, диффузная и всегда локализуется в области поражения позвоночника. Часто наблюдается рефлекторное «шинирование» позвоночника паравертебральными мышцами, что может приводить к изменению осанки.

Проекционная боль бывает двух видов: 3) проецирующаяся от позвоночника в поясничную и крестцовую области; 2) иррадиирующая из органов малого таза и брюшной полости в область позвоночника. Проекционная боль по интенсивности и характеру приближается к локальным и также меняется при изменении положения тела, но носит более диффузный характер и имеет тенденцию к поверхностному распространению.

Радикулярная, или «корешковая», боль характеризуется большей интенсивностью, чем локальная и проекционная. Она может быть тупой и ноющей, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, которая становится острой, режущей и почти всегда иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности. Кашель, чиханье, натуживание — характерные провоцирующие факторы; наклон вперед или подъем прямых ног, сдавление яремных вен, приводящее к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате растяжения.

Боль, возникающая при мышечном спазме, клинически близка к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50 % случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью.

Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, являющуюся стимулом для пролонгирования или усиления спазма.

Н.А. Шостак, Д.А. Шеметов, Е.Е. Аринина
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология