Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога. Миофасциальный болевой синдром

24 Июня в 22:07 613 0


В настоящее время в генезе болевого синдрома при БНС большое значение придается также миофасциальному болевому синдрому (МБС), проявляющемуся спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (myofascial trigger points). МБС часто не связан с остеохондрозом позвоночника и может встречаться вне зависимости от него.

Т.Г.Вознесенская и А.М.Вейн для диагностики МБС предлагают ориентироваться на следующие клинические проявления: 1) боль, связанная с физической перегрузкой, длительным пребыванием в одном положении, после прямого охлаждения мышцы; 2) боль, распространяющаяся в область, достаточно отдаленную от напряженной мышцы (болевой паттерн); 3) боль, возникающая при наличии плотных, болезненных тяжей в мышцах (без гипо- или атрофии); 4) резко усиливающаяся болезненность при пальпации участков уплотнения в пределах напряженных мышц — «симптом прыжка»; 5) боль воспроизводится в зоне отраженных болей при сдавлении триггерных точек; 6) устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т.д.) и ослабляют ее в положении лежа. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить чрезмерный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц.

При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловлена спазмом мышц в области поражения позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом) или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза.

Лабораторно-инструментальное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы. При подозрении на метастазы рака предстательной железы необходимо исследование кислой фосфатазы и простатспецифического антигена. Рентгенологическое исследование поясничного отдела в различных проекциях следует проводить всем пациентам с БНС.

Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола после менопаузы (костная денситометрия).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компьютерная рентгеновская томография не заменяют клинического обследования, а результаты их необходимо интерпретировать совместно с клиницистом, курирующим пациента.



Лечение БНС проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и заключается в следующем;
— устранение причины,
— отдых в течение нескольких дней,
— нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
— миорелаксанты,
— мануальная терапия,
— тракция,
— ношение бандажа,
— физические упражнения,
— обучающие программы,
— нормализация массы тела.

При возникновении БНС рекомендуется: 1) отдых в течение нескольких дней; 2) ношение пояснично-крестцового бандажа для иммобилизации позвоночника до полного выздоровления; 3) миорелаксанты (диазепам, сирдалуд); 4) НПВП. При предполагаемом воспалительном компоненте БНС назначают индометацин (75 мг в сутки), ибупрофен (до 2,4 г в сутки), диклофенак натрия, пироксикам и др.

При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики (кодеин, морфина гидрохлорид, пентазоцин). Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВП не решило проблемы борьбы с болью. Необходимость использования этих препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом течении БНС, частое развитие гастропатий ставят вопрос о поиске более эффективного и безопасного НПВП.

Использование селективного ингибитора фермента циклооксигеназы-2 мелоксикама представлено в литературе единичными работами. Наш опыт применения этого препарата в суточной дозе 15 мг (в течение 5 дней) с последующим ее снижением до 7,5 мг при БНС позволяет сделать заключение о том, что он является эффективным и безопасным средством, вызывающим значительное уменьшение болевого синдрома и повышение двигательной активности у большинства пациентов.

При стихании острой боли в программу лечения включают физические упражнения, уменьшающие мышечный спазм и улучшающие состояния мышц спины и брюшного пресса. При неэффективности терапии, сохраняющемся болевом синдроме ряд авторов рекомендуют эпидуральное введение ГКС (после исключения инфекции, опухоли и некоторых других заболеваний).

Широко применяющаяся тракционная терапия — «сухое» или подводное вытяжение позволяют уменьшить функциональные нарушения в позвоночнике, связанные с ограничением его подвижности в двигательном сегменте или формированием его обратимого блокирования. Вместе с тем показано, что тракционная терапия эффективна лишь у 45 % пациентов и имеет ряд противопоказаний, ограничивающих возможности ее использования: гипертоническая болезнь 2—3-й стадии, церебральный атеросклероз, остеофитоз в области позвонков и др.

В связи с этим в настоящее время в Московском государственном техническом университете им. Н.Э.Баумана разработан новый тип механотерапии, основанный на комбинации естественных последовательных нагрузок на позвоночник под воздействием собственной массы тела и периодического массажа мышц — так называемая комплексная механотерапия. Вопрос о хирургической помощи в каждом конкретном случае определяется совместно специалистами разных специальностей — терапевтами, невропатологами, ревматологами, ортопедами и нейрохирургами.

Н.А. Шостак, Д.А. Шеметов, Е.Е. Аринина
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология