Ревмоортопедия: ретроспектива, проблемы, взгляд в будущее. Позднии стадии артрита

24 Июня в 10:19 545 0


В более поздних стадиях артрита коленного сустава синовэктомия не показана. Можно производить — и мы это делали — синовкапсулэктомию (debridement). Эффективность этой операции невелика: 60 % в сроки от 3 до 5 лет, а в более запущенных случаях дальше неизбежен рецидив, предпочтительнее поэтому вместо синовкапсулэктомии производить эндопротезирование. Во время операции удаляются остатки патологически измененного хряща и субхондральной кости, в которых сосредоточены очаги и элементы иммунопатологической реакции. Эндопротезирование дает излечение с сохранением функции сустава на протяжении времени износоустойчивости эндопротеза в среднем 10—15 лет, после чего следует замена или всего эндопротеза, или его истершихся частей.

Мы имеем опыт эндопротезирования коленного сустава салазочным эндопротезом В.Линка (эффективность примерно 60 %). В настоящее время созданы более совершенные конструкции, например Страйкера или Байомета, которые нами предполагается использовать в ближайшем будущем.

Несколько слов о теносиновэктомии. Мы производили операцию больным с теносиновитами дорсальной области лучезапястного сустава. Она была показана, так как длительное существование теносиновита приводило у ряда больных к подкожным разрывам сухожилий разгибателей пальцев. Тенопластика разгибателей дала неплохие результаты, хотя о полной нормализации функции кисти говорить не приходится. Теносиновэктомия сухожилий сгибателей пальцев выполняется нами реже (примерно 25 наблюдений). Результаты операции очень хорошие: устраняется симптом защелкивания пальцев, восстанавливается полное сгибание пальцев.

Как раннее, так и позднее хирургическое вмешательство показано при синовите локтевого сустава. Рецидивы после синовэктомии или даже синовкапсулэктомии (debridement) редки, а функциональные результаты хорошие, о чем свидетельствуют отдаленные наблюдения.

Тазобедренный сустав, суставы предплюсны также не подлежат оперативному лечению типа синовэктомии. В случаях прогрессирования ревматоидного коксартрита мы протезировали этот сустав, вначале эндопротезом Сиваша (он оказался малопригодным), а впоследствии эндопротезами Байомет, Зиммер. То же относится и к лучезапястному суставу: синовэктомия лишь тормозит течение артрита, наблюдаются развитие коллапса и подвывихи области лучезапястного сустава. Артродез излечивает поражение данной области локомоторного аппарата.

В среднем периоде эволюции РА мы выполняли реконструктивные и артропластические операции. Укажем на наиболее перспективные, с нашей точки зрения, вмешательства.

Резекция головок плюснефаланговых суставов с артропластикой I плюснефалангового сустава является стандартизированной операцией при подвывихах головок и hallux valgus ревматоидной стопы. Хорошие результаты (200 наблюдений) отмечаются у 75 % больных: восстанавливается опороспособность стопы и возвращается возможность ношения обычной обуви.

Нашли свое место такие виды реконструктивных операций, как резекция и аутопластика надколенника (собственный метод, защищенный авторским свидетельством), резекционная артропластика голеностопного, коленного суставов в ряде случаев как альтернатива эндопротезированию; высокая остеотомия голени при варусной или вальгусной установках коленного сустава.

Примерно 20 % всех операций приходится на долю артродезов. Идеология этой операции по сути давно скопирована, исходя из жизненных наблюдений. Позволю себе некоторое отступление. На риторический вопрос, возможно ли самоизлечение при РА, следует ответить: да, возможно, и при этом стойкое, на всю последующую жизнь.



На рис. 24.4 представлен простой блоковидный сустав, далее — фаза синовита с экссудатом в полости сустава, панартрит с переходом патологического процесса на субхондральные отделы суставных концов. При этом можно предположить, что организм стремится уничтожить хрящ, который приобретает, по-видимому, антигенные свойства и сам становится стимулятором воспаления в суставе.

Синовит коленного сустава
Рис. 24.4. Синовит коленного сустава.
а — простой блоковидный сустав; б-д — фаза синовита с экссудатом в полости сустава, панартрит с переходом на субхондральные отделы суставных концов. Объяснение в тексте.

Уничтожение идет с помощью ферментов, паннуса, субхондральных грануляций, перфорирующих хрящ со стороны субхондрия. После исчезновения хряща создаются условия для анкилозирования со склерозом и сморщиванием суставной капсулы, что сопровождается стойким купированием воспаления, но одновременно потерей функции.

Мы уже упоминали о том, что артродезирование некоторых суставов не наносит большого ущерба функциональному статусу руки или ноги.

Так, артродез являлся в нашей практике методом выбора лечения при упорном артрите шопарова сустава (более чем у 100 больных получен 100 % отличный результат).

Самые благоприятные результаты получены нами после артродезирования пястно-фалангового сустава I пальца кисти. У этих больных возросли сила и объемный хват кисти.

Подводя итоги активного ортопедического лечения больных РЗ и, в частности, РА, мы показали снижение на 30—50 % суммарного потока болевых импульсов, идущих из большого числа воспаленных, иногда значительно разрушенных суставов. Мы утверждаем, что такое лечение помогает подобным больным, образно говоря, держаться на плаву, не допускает состояния, требующего постороннего ухода, оно применимо и в тех случаях, когда терапевтическое лечение оказывается исчерпанным.

Благодаря данной тактике ряду больных удалось сохранить семьи, и даже, казалось бы, в совершенно безнадежных ситуациях реабилитация с помощью ревмохирургии помогла ряду пациенток родить детей, что является бесспорным подтверждением эффективности наших действий.

На рис. 24.5 представлен основной набор ортопедических операций, применяемый в зависимости от стадии артрита. Но как этим арсеналом наиболее рационально пользоваться? Критически оценивая работу ревмоортопедов института, я бы сравнил ее с деятельностью пожарной команды. Образно говоря, мы тушили пожар в тех местах, которые длительно горели, и чинили разрушения, возникшие от пожара, — словом, все-таки пассивный или, лучше сказать, вынужденно пассивный метод работы.

Основные ортопедические операции при различных стадиях артрита
Рис. 24.5. Основные ортопедические операции при различных стадиях артрита.

В.П.Павлов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология