Ревмоортопедия: ретроспектива, проблемы, взгляд в будущее. Идеальная форма взаимодействия ревмоортопедов и ревматологов

24 Июня в 10:20 412 0


Мне бы хотелось заглянуть в будущее и представить идеальную форму взаимодействия ревмоортопедов и ревматологов в виде сбалансированной системы, в которой нашли бы свое место наиболее целесообразные и своевременно произведенные оперативные вмешательства без перекосов в сторону допротезной хирургии или эндопротезирования. Нельзя же представить себе больного, у которого большинство суставов конечностей заменено на искусственные.

Предположим, что мы имеем дело с больными РА в относительно ранней стадии, с упорным артритом лучезапястного, запястных суставов и теносиновитом. Не нужно продолжать малоэффективное консервативное лечение. Следует произвести тотальный артродез (рис. 24.6). Он излечит и предотвратит осложнения и мало отразится на функции руки (тот же подход мы рекомендуем при патологии в области шопарова сустава). Я бы назвал такую хирургию базисной хирургией РА первого у р ов н я. Она сравнительна дешева, а главное, доступна в любом регионе страны.

Тотальный артродез.
Рис. 24.6. Тотальный артродез.

На рис. 24.5 представлена базисная хирургия второго уровня (эндопротезирование «ключевых» — тазобедренных и коленных суставов), очень дорогого лечения, доступного не каждому пациенту. Проблема эндопротезирования в нашей стране может быть решена только в условиях стабильной и динамически развивающейся экономики. Поэтому в данный момент я предусмотрел в этой схеме для коленных суставов сохранение цепи последовательных консервативных и оперативных вмешательств: внутрисуставное введение ГКС, синовиортез, синовэктомию (в будущем, по-видимому, эндоскопическую или, лучше сказать, артроскопическую), которые, возможно, сами по себе способны купировать или резко тормозить ревматоидный гонартрит.

Базисная хирургия I и II уровня может сделать больных полностью независимыми от окружающих, резко снизить суммарный болевой поток, сохранить трудовую и профессиональную активность.

Другие оперативные вмешательства типа артропластик, реконструктивных операций на других суставах могут рассматриваться как эффективные методы, улучшающие функцию суставов, а следовательно, повышающие качество жизни больных. Заметим, что такое программирование взаимодействия ревмохирургов и ревматологов наиболее эффективно на фоне адекватной антиревматической терапии.

Несколько слов о ревмоортопедии остеоартроза с поражением коленных и тазобедренных суставов. Взаимодействие ревмоортопеда и ревматолога здесь необходимо в любой стадии гонартроза и коксартроза.



При патологических, как правило варусных, установках коленного сустава мы выполняем корригирующе-разгрузочные операции типа высокой остеотомии большой берцовой кости. По собственным исследованиям, эта операция дает удовлетворительный эффект, заключающийся в снижении болей на 50—70 % от исходного уровня и улучшении осевой нагрузки (эффект длится 5—7 лет). Перспективным может оказаться и эндопротезирование, производимое в Институте ревматологии РАМН в последние годы.

Другой проблемой, еще не решенной окончательно, является эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе. Приходится констатировать, что отечественные эндопротезы уступают по своим износоустойчивым параметрам импортной продукции (пациенты приобретают их за довольно значительные суммы денег).

Главной проблемой ревмоортопедии конца нашего столетия и последующего XXI в. остается создание совершенных отечественных конструкций эндопротезов. Современные эндопротезы остаются сохранными в течение 15 лет. В настоящее время ведутся работы по созданию высокопрочных полиэтиленовых вкладок со сроком износа 20—30 лет.

Известно, что специалисты вновь возвращаются к конструкциям типа металл—металл. Изобретен сплав метасул, износоустойчивость которого чрезвычайно мала, всего 0,5 микрона в год. Практически тазобедренный сустав из такого сплава служит если и не вечно, то очень продолжительное время.

Что касается лечения РА в XXI в., мы позволим себе прогнозировать 2 варианта. Если будет создан высокоэффективный препарат, подавляющий активность РА длительно и эффективно, то роль ревмоортопеда может быть сведена к минимуму. Однако в другом варианте, наряду с совершенными эндопротезами получит свое развитие артроскопическая техника и такие суставы, как коленный, плечевой, локтевой, даже мелкие суставы кисти, можно будет оперировать практически амбулаторным методом.

В отношении лечения остеоартроза мы ожидаем дальнейшего прогресса в создании эффективных хондропротекторов, что уменьшит необходимость хирургических вмешательств на крупных суставах. Следует помнить о том, что улучшение микропедиатрической помощи новорожденным и стопроцентная диагностика и лечение врожденных аномалий тазобедренного сустава повлияют на частоту развития коксартроза, и необходимость таких операций, как эндопротезирование, выполняемое во всем мире в сотнях тысяч случаев, отпадет у многих людей.

В.П.Павлов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология