Ревматические заболевания в пожилом возрасте. Синдром RS3PE

24 Июня в 22:39 826 0


Французские авторы выразили сомнение в нозологической самостоятельности синдрома RS3PE, указав, что длительное наблюдение многих больных вынуждает пересмотреть диагноз. В частности, у двух пациентов через 3 года и 6 лет наблюдения был установлен диагноз серонегативных спондилоартропатий, у одного больного — типичного ревматоидного артрита, еще у трех пациентов — синдрома Шегрена и «недифференцированных» системных заболеваний соединительной ткани. Не было подтверждено повышение частоты HLA-B7.

Следует, однако, указать, что данное исследование было ретроспективным. Его авторы не наблюдали больных лично во время начала заболевания (использовались архивные данные) и не во всех случаях имели возможность опять же лично обследовать их в дальнейшем. Все это несколько снижало точность и ценность выводов этого исследования.

Заключение об отсутствии нозологической целостности синдрома RS3PE сделано и в ретроспективном исследовании, проведенном в Испании. При анализе течения заболевания у 27 больных изменить первоначальный диагноз (синдром RS3PE) пришлось со временем как минимум у 4 пациентов. У двух больных развилась Т-клеточная лимфома, у одного — миелодиспластический синдром и еще у одного при повторном рентгенологическом исследовании выявлен эрозивный процесс в суставах.

A.C.Koeger, M.Karmochkine и P.Chaibi сообщили о развитии выраженного симметричного полиартрита, сопровождавшегося мягким отеком кистей, запястий, а также тыла стоп у 63-летнего пациента, в течение многих лет страдавшего анкилозирующим спондилитом. Лечение преднизолоном (20 мг/день) привело к быстрому стиханию артрита и устранению отеков. Через 10 мес преднизолон был отменен, на протяжении последующего года сохранялась ремиссия заболевания.

Было высказано мнение о том, что у данного больного развился, скорее всего, синдром RS3PE, а не обострение анкилозирующего спондилита, обычно не поддающегося терапии кортикостероидами.

Известно сообщение о синдроме RS3PE, возникшем у 80-летней женщины через несколько дней после проведения гастроскопии, выявившей рак желудка. Вскоре после хирургического удаления опухоли полиартрит и отеки кистей полностью прошли и не возобновлялись в течение 3 лет наблюдения.

По данным B.Bhakta и C.Pease [1], мягкий отек кистей может возникать в дебюте РА у лиц пожилого возраста, причем в этих случаях наблюдается более благоприятное течение заболевания. При первом обследовании таких пациентов достоверно реже выявлялся ревматоидный фактор, а в последующем (в среднем через 2,4 года) у них при сравнении с пациентами, у которых не было мягкого отека кистей, чаще возникали ремиссии (соответственно у 90,9 % и 55,5 %) и реже развивались эрозии суставов (у 17,4 % и у 48,2 % соответственно).

Острое развитие серонегативного симметричного полисиновита, сопровождающегося мягким отеком тыла обеих кистей и стоп, было описано у трех мужчин молодого и среднего возраста. Во всех случаях через 10—15 мес от начала заболевания отмечена полная ремиссия. Деформаций или эрозий суставов, а также рецидивов артрита в течение 1—2 лет последующего наблюдения выявлено не было.

Таким образом, к настоящему времени можно полагать, что синдром, первоначально описанный D.McCarty и коллегами, не всегда является самостоятельным заболеванием и может быть одним из проявлений других ревматических и неревматических болезней, развивающихся главным образом (хотя и не всегда) в пожилом возрасте. Установить диагноз «истинного» синдрома RS3PE позволяют лишь длительное наблюдение и повторные обследования, направленные на выявление серонегативных спондилоартропатий, диффузных болезней соединительной ткани, а также гематологических и иных злокачественных опухолей.

При обсуждении дифференциального диагноза синдрома RS3PE нужно учитывать возможность развития отека кистей при ревматической полимиалгии, РА и синдроме «полиартрит—ладонный апоневрозит». При ревматической полимиалгии в ряде случаев могут возникать тендинит (тендовагинит) сгибателей кистей и ладонный апоневрозит, что сопровождается болевыми ощущениями и сгибательными контрактурами пальцев.

Сухожилия разгибателей кистей почти никогда не поражаются, поэтому столь выраженного отека, как при синдроме RS3PE, не наблюдается. Кроме того, ревматической полимиалгии не свойствен полиартрит. При РА в редких случаях возникает выраженный диффузный отек дистальных отделов конечностей (как односторонний, так и двусторонний), который связывают с нарушениями оттока лимфы.

В отличие от синдрома RS3PE в этих случаях не отмечается положительного эффекта от применения кортикостероидов, отек сохраняется на протяжении длительного времени и не поддается антиревматической терапии. Синдром «полиартрит—ладонный апоневрозит» может быть идиопатическим либо развиваться на фоне различных, как правило, скрыто протекающих болезней (злокачественных опухолей, тиреоидита и др.). Он нередко начинается остро и сопровождается выраженными болевыми ощущениями и значительными функциональными нарушениями. Но так же, как и при ревматической полимиалгии, в этих случаях не наблюдается поражения сухожилий—разгибателей пальцев, приводящего к диффузному мягкому отеку тыла кистей.



«Поздние» периферические спондилоартропатии. Под таким названием в 1989 г. была опубликована статья французских ревматологов. В ней впервые в литературе подробно описывалась небольшая группа больных (10 человек), у которых в возрасте 50—68 лет развивались симптомы серонегативных спондилоартритов, но при этом отсутствовали псориаз, инфекции (характерные для реактивных артритов) и хронические воспалительные заболевания кишечника.

Нужно отметить, что до этого описания развитие серонегативных спондилоартритов во второй половине жизни считалось маловероятным, хотя единичные сообщения о таких больных были известны. Появившаяся в 1995 г. еще одна публикация, в которой приводились сведения о 23 аналогичных больных, позволила говорить о возможности развития этой патологии в пожилом возрасте как о вполне установленном факте.

Наиболее частое проявление заболевания — стойкий несимметричный олигоартрит нижних конечностей;почти всегда поражаются коленные суставы. Артрит же суставов верхних конечностей встречается лишь в единичных случаях, нет полиартикулярности, симметричности поражения суставов. У многих больных отмечались мягкие отеки стоп или голеней, выходящие за границы пораженных суставов, однако отеки кистей, характерные для синдрома RS3PE, не наблюдались. В ряде случаев отмечался дактилит.

Следующее по частоте проявление— периферические энтезоп а т и и, особенно в области пяток, причем иногда на протяжении определенного отрезка времени они бывают единственным клиническим симптомом заболевания.

Характерно минимальное поражение позвоночного столб а. Хотя у части больных отмечались эпизоды болей воспалительного характера в позвоночнике, но ни в одном случае нарушений движений в каких-либо отделах позвоночника или ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки не наблюдалось, так же как и типичных для серонегативных спондилоартритов рентгенологических признаков поражения позвоночного столба. Рентгенологические симптомы сакроилеита во время первого обследования были найдены лишь у 1/4—1/3 больных. В последующем, на протяжении нескольких лет наблюдения, частота обнаружения сакроилеита несколько повышалась, но не превышала 50 %; в единичных случаях развивался увеит.

«Поздние» серонегативные спондилоартропатии встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. У многих, по наблюдениям авторов, отмечаются выраженные общие симптомы — лихорадка, слабость, потеря массы тела, во всех случаях значительно увеличивается СОЭ. У большинства больных выявлялся HLA-B27, в отдельных случаях установлено наличие серонегативных спондилоартритов у членов семей.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и преднизолона было, как правило, неэффективным. Не отмечалось склонности к спонтанной ремиссии, олигоартриту была свойственна стойкость.

За время наблюдения ни разу не выявлено псориаза, признаков инфекции, характерных для реактивных артритов, синдрома Рейтера, хронических воспалительных заболеваний кишечника. У 4 больных в последующем было отмечено прогрессирующее поражение позвоночного столба, что позволило авторам установить диагноз идиопатического анкилозирующего спондилита.

Таким образом, наблюдения последних лет показали, что серонегативные спондилоартропатии, развивающиеся у лиц пожилого возраста, не относятся к числу раритетов. Термин «спондилоартропатии» используется в данном случае потому, что эти заболевания не удается отнести ни к одной из известных форм спондилоартритов (идиопатическому спондилиту, псориатическому спондилоартриту, реактивным спондилоартритам или спондилоартритам при хронических заболеваниях кишечника). Но клинические проявления «поздних» спондилоартропатии характерны для всех заболеваний из «группы HLA-В27» и не отличаются по своему спектру от симптомов, наблюдающихся у детей и больных молодого возраста.

Н.В. Бунчук, А.Г. Бочкова
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология