Ревматические заболевания в пожилом возрасте. Новые факты

24 Июня в 22:30 941 0


Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком. За несколько последних лет список ревматических заболеваний, присущих исключительно или почти исключительно людям пожилого возраста, пополнился еще одним — ремиттирующим серонегативным симметричным синовитом, сопровождающимся мягким отеком (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Ревматические заболевания, развивающиеся в пожилом возрасте
Ревматические заболевания, развивающиеся в пожилом возрасте

В 1985 г. известным американским ревматологом D.McCarty и коллегами, работающими в г.Милуоки (штат Висконсин), был описан (10 наблюдений) своеобразный артрит. Особенности его были следующими.

1. Заболевание развивалось остро (в течение нескольких дней) почти исключительно у лиц пожилого возраста (48—86 лет, в среднем 71 год); среди заболевших было в два раза больше мужчин.

2. Наблюдались поражение многих суставов и симметричный характер синовита. У всех больных были воспалены лучезапястные, запястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей, поражались также любые другие суставы верхних и нижних конечностей: локтевые, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные и суставы стоп. Боль и нарушения функций суставов были значительными, что приводило к необходимости госпитализации.

У ряда больных отмечались болевые ощущения в области плечевого пояса, напоминающие ревматическую полимиалгию. Синовит, как правило, достаточно выражен, но характер изменений синовиальной жидкости варьировал от явно воспалительного до слабо воспалительного и нормального. Клеточный состав синовиальной жидкости не был постоянным, отмечалось преобладание как нейтрофилов, так и мононуклеаров. Морфологическая картина синовиальной оболочки чаще соответствовала острому неспецифическому синовиту.

3. У всех больных обращал на себя внимание двусторонний значительный мягкий отек кистей, скрывавший воспаление отдельных мелких суставов и особенно выраженный на тыльной поверхности, где после нажатия оставалась ямка (кисть в виде боксерской перчатки). Определялись признаки поражения сухожилий—сгибателей и сухожилий—разгибателей пальцев, чем в значительной мере и объяснялся их значительный отек. У ряда больных подобные отеки отмечались в области стоп и голеней.

4. При лабораторном обследовании отмечались высокая СОЭ, снижение альбумина и чаще нормальный уровень гемоглобина

5. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствовал.

6. Рентгенологические признаки деструкции суставов, в частности эрозии, не выявлялись ни при первом обследовании, ни при дальнейшем наблюдении.

7. Нестероидные противовоспалительные средства были малоэффективны. Внутрисуставное введение кортикостероидов приводило только к кратковременному улучшению.

8. Применение кортикостероидов внутрь в небольших дозах (преднизолон в дозе 10 мг в день) приводило к быстрому положительному эффекту, нередко заметному уже в первые часы и дни: на глазах исчезали симптомы артрита и мягкий отек кистей. После постепенного снижения дозы и отмены преднизолона у всех больных сохранялась стойкая ремиссия; у большинства она была полной, у некоторых сохранялись небольшие сгибательные бессимптомные контрактуры пальцев кистей и утолщение сухожилий—сгибателей пальцев.

У больных не было отмечено симптомов иных заболеваний, при которых могут наблюдаться мягкий отек кистей (синдром «плечо— кисть», амилоидная артропатия, псориатический артрит, болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, реактивный артрит и смешанное заболевание соединительной ткани), что позволило авторам предположить, что они столкнулись с новым, ранее неизвестным заболеванием, и предложить название «ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком» (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema», или сокращенно — «синдром RS3PE»).

В этом названии нашли отражение следующие наиболее примечательные особенности заболевания: симметричный множественный синовит, серонегативность по ревматоидному фактору, выраженный двусторонний мягкий отек кистей и развитие ремиссии, сохраняющейся после прекращения лечения.



Обсуждая возможные причины этого заболевания, авторы обратили внимание на определенную сезонность его начала (у преобладающего большинства артрит развивался в осенние месяцы), а также на то, что все пациенты проживали в сельской местности. У 70 % больных выявлен HLA-B7, что примерно в 4 раза превышало популяционную частоту этого антигена. Клинических признаков каких-либо известных инфекций не отмечено, антитела к Borrelia burgdorferi не выявлялись. Позже установлено отсутствие антител к ВИЧ и к человеческому Т-клеточному лимфотропному вирусу-1, а также отсутствие антигенов ретровирусов в синовиальной оболочке. Через пять лет (в 1990 г.) D.McCarty и его коллеги сообщили еще о 13 подобных больных.

В последующем сообщения о синдроме RS3PE появились и в других странах. В этих наблюдениях наряду с подтверждением существования заболевания, описанного в Милуоки, были установлены два новых важных обстоятельства, не соответствующих первому описанию. Во Франции при ретроспективном анализе 24 больных, начало заболевания у которых было неотличимым от синдрома RS3PE, установлено, что с течением времени (в среднем через 5 лет) почти у половины пациентов возникали обострения, характеризовавшиеся умеренно выраженным олигоартритом, при этом мягкий отек кистей рецидивировал только у одного пациента.

Первое обострение развивалось небыстро (через 18 мес — 12 лет после начала заболевания) и хорошо контролировалось небольшими дозами кортикостероидов или нестероидными противовоспалительными средствами. Французские авторы выразили сомнение в нозологической самостоятельности синдрома RS3PE, указав, что длительное наблюдение многих больных вынуждает пересмотреть диагноз.

В частности, у двух пациентов через 3 года и 6 лет наблюдения был установлен диагноз серонегативных спондилоартропатий, у одного больного — типичного ревматоидного артрита, еще у трех пациентов — синдрома Шегрена и «недифференцированных» системных заболеваний соединительной ткани. Не было подтверждено повышение частоты HLA-B7. Следует, однако, указать, что данное исследование было ретроспективным. Его авторы не наблюдали больных лично во время начала заболевания (использовались архивные данные) и не во всех случаях имели возможность опять же лично обследовать их в дальнейшем. Все это несколько снижало точность и ценность выводов этого исследования.

Заключение об отсутствии нозологической целостности синдрома RS3PE сделано и в ретроспективном исследовании, проведенном в Испании. При анализе течения заболевания у 27 больных изменить первоначальный диагноз (синдром RS3PE) пришлось со временем как минимум у 4 пациентов. У двух больных развилась Т-клеточная лимфома, у одного — миелодиспластический синдром и еще у одного при повторном рентгенологическом исследовании выявлен эрозивный процесс в суставах.

A.C.Koeger, M.Karmochkine и P.Chaibi сообщили о развитии выраженного симметричного полиартрита, сопровождавшегося мягким отеком кистей, запястий, а также тыла стоп у 63-летнего пациента, в течение многих лет страдавшего анкилозирующим спондилитом. Лечение преднизолоном (20 мг/день) привело к быстрому стиханию артрита и устранению отеков. Через 10 мес преднизолон был отменен, на протяжении последующего года сохранялась ремиссия заболевания. Было высказано мнение о том, что у данного больного развился, скорее всего, синдром RS3PE, а не обострение анкилозирующего спондилита, обычно не поддающегося терапии кортикостероидами.

Известно сообщение о синдроме RS3PE, возникшем у 80-летней женщины через несколько дней после проведения гастроскопии, выявившей рак желудка. Вскоре после хирургического удаления опухоли полиартрит и отеки кистей полностью прошли и не возобновлялись в течение 3 лет наблюдения. Определены два новых важных обстоятельства, не соответствующих первому описанию.

Во Франции при ретроспективном анализе 24 больных, начало заболевания у которых было неотличимым от синдрома RS3PE, установлено, что с течением времени (в среднем через 5 лет) почти у половины пациентов возникали обострения, характеризовавшиеся умеренно выраженным олигоартритом, при этом мягкий отек кистей рецидивировал только у одного пациента. Первое обострение развивалось небыстро (через 18 мес — 12 лет после начала заболевания) и хорошо контролировалось небольшими дозами кортикостероидов или нестероидными противовоспалительными средствами.

Н.В. Бунчук, А.Г. Бочкова
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология