Ревматическая полимиалгия. Диагностика, диагноз, лечение

23 Июня в 23:19 2547 0


Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении ГК в небольших дозах.

Ревматическая полимиалгия в 15% случаев сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом (болезнью Хортона). МКБ-10: М35.3 Ревматическая полимиалгия; М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией. Эпидемиология. Частота выявления новых случаев ревматической полимиалгии за год в различных странах колеблется от 4,9 до 11,1 на 100 000 всех жителей (от 12,7 до 68,3 на то же количество жителей в возрасте 50 лет и старше).

Отмечена тенденция к меньшей распространённости заболевания в странах, расположенных ближе к экватору. В возрасте моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не встречается. Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни. Примерно в 2 раза чаще болеют женщины. Профилактика не разработана. Скрининг нецелесообразен в связи с редкостью заболевания.

Классификация. Выделяют изолированную ревматическую полимиалгию и ревматическую полимиалгию, сочетающуюся с гигантоклеточным артериитом.

Диагностика. Клинические проявления

• Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2—4 нед.
Возникают сильные боли, охватывающие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бёдра. Боли в области плечевого и тазового пояса двухсторонние и симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каждом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. Типична скованность, наиболее выраженная утром после сна или любого длительного периода неподвижности.

Постоянным признаком ревматической полимиалгии являются ограничения движений в плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушаются са мообслуживание (трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое сиденье и встать с него), а также способность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены проводить в постели. Приём анальгетиков и НПВП существенно не влияет на состояние больных ревматической полимиалгией.

• У ряда больных развивается слабо выраженный артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов и очень редко — мелких суставов кистей или стоп. Как правило, число воспалённых суставов не превышает 1—3, симметричность поражения отсутствует. Боли в поражённых суставах обычно невелики, они намного меньше, чем в плечевом и тазовом поясе. Нередко припухлость суставов и болезненность при движениях в них можно заметить только при целенаправленном осмотре.

• У отдельных больных развивается слабовыраженный синдром карпального канала с типичными проявлениями в виде онемения в кончиках I—IV пальцев кистей, а иногда ладонный фасциит: умеренный отёк кисти, формирование сгибательных контрактур пальцев, уплотнение и болезненность ладонной фасции и сухожилий-сгибателей пальцев.

• Нередко отмечается лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда доходящая до 38°С и выше. Лихорадка никогда не предшествует типичным болевым ощущениям, а обычно присоединяется в их разгаре, утяжеляя состояние больных. Во многих случаях довольно быстро возникает снижение массы тела, иногда значительное, что обычно сопровождается потерей аппетита. Характерны также общая слабость, сниженное настроение.

• У больных ревматической полимиалгией могут отмечаться явные или скрытые признаки гигантоклеточного артериита (см. ниже). Целенаправленное выявление этих признаков должно осуществляться у каждого больного ревматической полимиалгией, так как наличие артериита определяет прогноз и требует применения незамедлительного назначения существенно большей дозы кортикостероидов, чем при изолированной ревматической полимиалгии.

Рекомендуемое обследование в стационаре

• Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (щелочная фосфатаза, КФК, кальций и фосфор, РФ, общий белок и его фракции).

♦ Общий анализ крови. У всех больных с первых дней заболевания резко повышаются СОЭ - 40 мм/ч и более, а также уровень СРБ. Степень увеличения этих показателей воспаления обычно соответствует выраженности болевого синдрома и нарушений движений. У многих больных возникает гипохромная анемия.

♦ Биохимическое исследование. У трети больных выявляется небольшое повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови (активность этих ферментов нормализуется вскоре после начала приёма ГК).

Диагноз

• Развитие ревматической полимиалгии следует заподозрить у пожилого человека (ранее, как правило, не страдавшего ревматическими заболеваниями) с внезапно и без видимой причины развивающимися сильными болями в области плечевых, тазобедренных суставов и шеи, сопровождающимися нарушениями движений, а также общими симптомами (слабость, субфебрилитет, снижение аппетита) и значительным повышением лабораторных показателей воспаления (СОЭ и СРБ). Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными проявлениями.



• Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует.

• Применяют следующие диагностические признаки заболевания.
1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет;
2) боли по крайней мере в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея;
3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе;
4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни;
5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день;
7) отсутствие признаков РА.

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков.

• При постановке диагноза важно оценивать результат применения ГК. Практически у всех больных уже через несколько дней после ежедневного приёма преднизолона (обычно в дозе 15 мг в день) радикально улучшается состояние, нормализуются СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления. Поэтому больных нужно обязательно осмотреть после назначения преднизолона.

Отсутствие ожидаемой положительной динамики может указывать на ошибочность диагноза. Дифференциальная диагностика проводится с парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

Показания к консультации других специалистов. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консультации окулиста, ангиолога, в проведении ультразвукового сканирования магистральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

Показания к госпитализации в ревматологическое отделение. Необходимость дополнительного обследования пациента, которое невозможно осуществить в амбулаторных условиях, — серьёзные сопутствующие заболевания, уточнение состояния которых требуется перед или во время начала терапии ГК.

Лечение

Цели терапии: достижение ремиссии, а в дальнейшем - выздоровления. Обучение. Пациента следует информировать об основных правилах приёма ГК, о диете и наиболее частых побочных реакциях.

Немедикаментозное лечение. При ревматической полимиалгии немедикаментозная терапия не проводится.

Медикаментозное лечение

• Единственным эффективным средством лечения ревматической полимиалгии являются ГК. Их назначение считается обязательным, так как это значительно снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

• Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг в день и обязательно распределяется на 2 — 3 приёма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не отмечается полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, доза преднизолона может быть увеличена до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 10 мг.

• После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещё в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать до полной отмены препарата. Снижение проводится на 1,25 мг через каждые 7-10 дней при условии отсутствия признаков обострения заболевания до достижения 10 мг/сут; затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

• В случае развития обострения необходимо временное повышение дозы преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приёма небольших поддерживающих доз препарата, могут неоднократно повторяться.

• В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2-3 мес; затем каждые 8-12 нед в течение 12 мес после завершения лечения.

• Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаётся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным: от 6 мес до 2—3 лет. Известны единичные случаи рецидивов болезни.

• Попытки применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии (в качестве стероидосберегающих средств) оказались либо неуспешными, либо их результаты противоречивы.

Прогноз у преобладающего большинства больных изолированной ревматической полимиалгией благоприятен (выздоровление). Если не применяются ГК, ревматическая полимиалгия обычно принимает хроническое, волнообразное течение; известны отдельные случаи спонтанного выздоровления (как правило, не ранее чем через 6—12 мес).

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология