Ревматическая лихорадка (ревматизм) в XX в. Диагноз, диагностические критерии, классификация

23 Июня в 10:05 546 0


Установлено, что РЛ характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Вот почему со времени выдающихся исследований Сокольского и Буйо не прекращается совершенствование диагностических критериев этого заболевания, блестящее описание которых было представлено выдающимся ученым-педиатром А.А.Киселем в 1940 г. и названо им абсолютным симптомокомплексом болезни. К последнему относились полиартрит, поражение сердца, хорея, анулярная эритема и ревматические узелки.

Несколько позднее критерии распознавания ревматической лихорадки были сформулированы американским исследователем T.D. Jones в 1944 г. Существенные дополнения диагностических критериев сделаны А.И.Нестеровым в 1963—1973 гг. Описанные А.А.Киселем, А.И.Нестеровым, T.D.Jones диагностические критерии ревматизма с успехом использовались педиатрами и терапевтами на протяжении ряда лет.

Для распознавания РЛ за рубежом используются критерии, рекомендованные ВОЗ (1989).

Сложности диагностики ревмокардита в современных условиях связаны со следующими обстоятельствами:
  • стрептококковый генез предшествующей носоглоточной инфекции не всегда очевиден;
  • противострептококковые антитела могут быть в низком титре;
  • высеять стрептококк из зева чаще не удается;
  • кардит как начальное проявление РЛ маломанифестный;
  • признаки системного воспаления недостаточно показательны.
Значительной информативностью обладает эхокардиография, чаще, чем при аускультации, выявляющая митральную или аортальную регургитацию и способствующая распознаванию кардита.

Существуют трудности при дифференциальной диагностике РЛ и реактивного постстрептококкового артрита. Например, А.И.Сперанский (1996) обнаружил артралгии, артрит соответственно у 18,1 и 8,4 % из 83 обследованных подростков после перенесенной ангины. Суставной синдром у них сопровождался высеваем остью β-гемолитического стрептококка группы А (73,5 %), высокими титрами анти-стрептолизина О (67 %) и положительным бацитрациновым тестом (68,7 %). Длительное наблюдение за этими больными не выявило формирования пороков сердца и дало право обсуждать диагноз реактивного постстрептококкового артрита.

Безусловно, задачей будущего должно стать решение вопросов дифференциальной диагностики, а главное — понимание того, почему у ряда больных развивается полный симптомокомплекс РЛ, а у других — только артрит или другое изолированное проявление болезни.

Самым загадочным проявлением РЛ остается хорея, наблюдаемая у 12—17 % больных, преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея чаще встречается как изолированное проявление РЛ (83—90 %), реже в сочетании с кардитом и/или артритом. В круг дифференцируемых состояний при распознавании хореи включаются функциональные тики, гиперкинезы, возникающие при СКВ, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме.

На протяжении XX в. существенные изменения претерпела классификация ревматизма. В основу последнего варианта положены клинические синдромы, основанные на главных и дополнительных критериях РЛ, сохранены степень активности патологического процесса и исход заболевания, модифицирован перечень вариантов течения. В данной классификации оставлены три варианта течения РЛ: острое, затяжное и латентное. Возможны следующие разновидности затяжного течения: а) затяжное течение, возникшее после острого начала; б) затяжное волнообразное течение во время данной атаки; в) затяжное течение после нерезко выраженного дебюта РЛ.

Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)

Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)
Примечание. При формулировке диагноза по возможности следует указать: а) число достоверных атак ревматической лихорадки; б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца; в) тип ревматического порока сердца; г) доказательство предшествующей стрептококковой инфекции [ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы].

Латентное течение может быть первичным (впервые выявленный ревматический порок сердца) и вторичным (появление поражения сердца или нарастание уже имеющихся сердечных изменений в отдаленные сроки после перенесенной атаки ревматизма без клинически выявляемой активности патологического процесса). Обсуждаются различные объяснения латентного течения. Первое из них предусматривает возможность «тлеющей» ревматической активности.

В последнее десятилетие V.Roisada и соавт., PAmoils и соавт. показали, что фибробласты иссеченных участков митрального клапана через много лет после первой атаки острой РЛ проявляют необычайную реакцию, экспрессируя DR4, а также поверхностные белки, что способствует развитию хронического вальвулита даже без воздействия А-стрептококковой инфекции. Таким образом, нельзя исключить роль латентного вальвулита в генезе формирования и прогрессирования ревматического порока сердца.


Лечение

В 1999 г. исполнилось полвека со времени первого применения кортизола (Е-ацетата) при РЛ [Hench P.S., 1950]. Использование ГКС — большое достижение науки второй половины XX столетия. Установлено, что они обладают мощным противовоспалительным потенциалом и иммуномодулирующим эффектом. Однако после первоначального энтузиазма наступила эра более сдержанного отношения к ГКС при РЛ. Последующие длительные наблюдения за больными, перенесшими РЛ, выявили значительное количество побочных реакций при применении ГКС, особенно со стороны миокарда.

Так, рандомизированное назначение больным РЛ (солдатам-новобранцам) преднизолона, индометацина и вольтарена показало, что число побочных явлений у тех, кто получал преднизолон (20 %), было больше, чем у лечившихся индометацином (13 %); у принимавших вольтарен побочные реакции отсутствовали. В то же время частота развития пороков сердца во всех 3 группах больных была одинаковой (20 %). Эти данные показывают, что терапией выбора при РЛ могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, в первую очередь диклофенак.

Принимая во внимание отчетливый противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект ГКС, педиатры единодушно приходят к заключению о том, что эти препараты и в современных условиях показаны детям с отчетливо выраженными компонентами воспаления, т.е. при ярко и умеренно выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром течении заболевания.

Профилактика

К большим достижениям науки XX в. надо отнести разработку вопросов профилактики ревматизма и его рецидивов. Была разработана программа предупреждения РЛ и борьбы с рецидивами заболевания, включающая первичную и вторичную профилактику.

Отмеченный с середины 80-х годов драматический накал стрептококковой инфекции в развитых странах вызывает большую озабоченность ввиду возможного роста заболеваемости РЛ и вызванных ею ревматических пороков сердца во всем мире. Поэтому остаются в силе активные меры, включающие ряд стратегических аспектов профилактики ревматизма.

Препаратом выбора для первичной профилактики, как и раньше, остается пенициллин. Согласно рекомендациям ВОЗ (1989), эффективным средством в лечении носоглоточной инфекции является пероральный кислотоустойчивый пенициллин — феноксиметилпенициллин. Для пациентов с аллергией к пенициллинам приемлемой альтернативой следует считать эритромицин. Сообщается, что полусинтетический макролидный антибиотик азитромицин обладает некоторым преимуществом перед эритромицином. Сходное с азитромицином действие присуще рокситромицину. Антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорины) также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из носоглотки.

В последние годы оцениваются различные антибактериальные препараты для вторичной профилактики. Перспективными антибиотиками пролонгированного действия считаются бензилпенициллины (ретарпен и экстенциллин). Круглогодичная, 5-летняя вторичная профилактика пролонгированными препаратами бензилпенициллина позволила резко снизить рецидивы заболевания и первичную РЛ.

На протяжении второй половины XX в. не прекращались попытки получить стрептококковую вакцину. Последние достижения в области молекулярной биологии, позволившие иметь ценную дополнительную информацию о стрептококке группы А, дают основание надеяться на создание в будущем эффективной вакцины против РЛ.

Заключение

Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что РЛ в конце XX в. классифицируется как системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, предрасположенных к заболеванию, главным образом у детей и подростков. Накапливается все больше данных о роли особых ревматогенных А-стрептококков, в молекулах М-протеина которого наряду с типоспецифическими эпитопами находятся эпитопы, способные перекрестно реагировать с тканями сердца, синовии и мозга.

Реализация стрептококковой инфекции происходит с участием феномена молекулярной мимикрии и нарушений клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета и обусловлена индивидуальной реактивностью, связанной с семейно-генетической предрасположенностью и носительством В-лимфоцитарного аллоантигена Д8/17.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология