Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности

23 Июня в 23:38 651 0


Канд. мед. наук В.В.Бадокин (Курс ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования)

Начиная с первой четверти XIX века, когда Alibert, основатель французской дерматологической школы, в то время наиболее известной и прогрессивной, впервые отметил ассоциацию псориаза и артрита, дискутируется вопрос о взаимоотношении псориаза и псориатического артрита (ПА). Этот вопрос является кардинальным во всей проблеме ПА. ПА и псориаз — это два самостоятельных заболевания или ПА представляет собой одну из форм псориаза и является его составной частью?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует проанализировать общность и различие этих патологических состояний, включая этиопатогенетические и клинические аспекты.

Прежде всего следует остановиться на дефиниции ПА. ПА представляет собой хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризующееся преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводящее к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Кстати, внутрисуставной остеолиз не всегда является результатом синовита, как это наблюдается при РА, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при этом заболевании.

Диагностика

Псориаз встречается повсеместно, его распространенность в популяции составляет 1—3 %. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности ПА не проводилось. Однако известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47 %. Столь широкий разброс этого показателя связан со многими факторами, но решающее значение имеют выбор диагностических критериев и контингент больных.

Например, у дерматологов относительно часто наблюдаются больные с тяжелыми формами чешуйчатого лишая, включая генерализованный экссудативный, эритродермический или пустулезный псориаз, т. е. те клинические варианты, при которых воспалительный процесс в суставах и/или позвоночнике наблюдается наиболее часто.

В комплексном исследовании C.Salvarini и соавт. (1995), где в качестве экспертов были привлечены ревматологи и дерматологи, распространенность ПА у больных псориазом составила 36 %, при этом использовались критерии как Европейской группы по изучению спондилоартропатий, так и критерии B.Amor. В то же время следует подчеркнуть, что, рассматривая распространенность артрита у больных псориазом, следует делать поправку на возможность развития ПА без сопутствующего псориаза (arthritis sine psoriasis).

Нами при изучении 370 больных ПА выявлено, что у 106 (28,6 %) из них поражение суставов предшествовало появлению первых эффлоресценций псориаза за много месяцев и лет, а у 8 % больных этот период варьировал от 6 до 15 лет. На показатель распространенности артрита у больных псориазом оказывает влияние и регистрация не только основных клинико-морфологических вариантов ПА, но и особых его вариантов, а именно синдрома передней грудной клетки, изолированного энтезита, синдрома SAPHO, онихопахидермопериостита.

Длительные наблюдения убеждают в существовании тесной взаимосвязи основных синдромов ПА — кожного и суставного. Параллелизм развития этих синдромов нами отмечен у 39,8 % больных и рассматривается в качестве одного из диагностических критериев ПА. Параллелизм течения находит свое выражение в синхронности развития кожного и суставного синдромов в дебюте ПА и в синхронности их обострений в развернутой стадии заболевания, при этом обострению артрита или спондилита обычно предшествует прогрессирование кожных проявлений, хотя возможна и обратная ситуация.

Наконец, развитие артрита или спондилита нередко наступает при трансформации характера течения псориаза, что проявляется в его распространении на ранее не пораженные области и появлении генерализованных форм, трансформации вульгарного псориаза в экссудативный, эритродермический или, тем более, в пустулезный, в стирании имевшей место ранее четкой сезонности обострений и развитии устойчивых к терапии вариантов.

При ПА характер дерматоза оказывает влияние на основные параметры патологического процесса. Для доказательства этого положения нами проведено сопоставление двух полярных вариантов кожного псориаза — ограниченного вульгарного и атипичного — с основными клиническими формами ПА. Ограниченный вульгарный псориаз является наиболее благоприятным из всех известных вариантов этого дерматоза и, как правило, не требует активного лечения.

Напротив, атипичный псориаз, включающий парциальную или универсальную эритродермию, а также пустулезный псориаз, характеризуется торпидным течением и имеет серьезный прогноз, вплоть до летального исхода. Что же касается клинической формы ПА, то она представляет собой интегральное понятие и включает распространенность эрозивного артрита и выраженность внутрисуставного остеолиза, наличие анкилозирующего спондилоартрита, темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.



Сопоставление вышеприведенных вариантов дерматоза с клинической формой ПА показало, что при атипичном псориазе в 95 % случаев наблюдалась тяжелая форма и лишь в 5 % — относительно легкая и средней тяжести, которую мы называем обычной. Что касается ограниченного вульгарного псориаза, то здесь наблюдалась обратная зависимость, а именно преобладающее число больных имели обычную форму и только 18,5 % — тяжелую.

Суставный синдром

Характер псориаза четко коррелирует с клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Для ограниченного дерматоза характерен дистальный и моноолигоартритический варианты, а для распространенного вульгарного, экссудативного или атипичного псориаза — как правило, ревматоидоподобный и спондилоартритический варианты.

При сопоставлении рентгенологической стадии ПА с характером псориаза оказалось, что IV стадия при атипичном псориазе встречается в 2,3 раза чаще, чем при ограниченном вульгарном. Но особенно четкая ассоциация отмечается в тех случаях, когда поражается осевой скелет. Так, при атипичном псориазе сакроилеит III—IV стадии наблюдается в 6,5 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, а анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся синдесмофитами, параспинальными оссификатами или анкилозированием межпозвонковых суставов, — в 8 раз чаще.

Можно проследить взаимообусловленность кожного синдрома и с другими проявлениями ПА. Это касается четко выраженной взаимосвязи артрита дистальных межфаланговых суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Без псориатической ониходистрофии — эквивалента кожных изменений — артрит терминальных суставов обычно не развивается. Имеет место и топографическая идентичность локализации артрита или спондилита с локализацией кожных высыпаний.

Например, при псориазе на коже шеи или затылка развивается спондилоартрит с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника. Особенности дерматоза откладывают отпечаток и на другие проявления заболевания, в частности на активность воспалительного процесса в целом, распространенность и выраженность системных проявлений.

Псориаз и ПА характеризуются общностью системных проявлений, хотя их частота и выраженность при этих заболеваниях различны. Так, при псориазе возможны длительная лихорадка, существенное и быстрое снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, особенно паховых, при наличии обильных эффлоресценций на коже нижних конечностей.

Так же как и при ПА, возможно поражение клапанного эндокарда, включая симптоматику порока сердца, различные стадии патологического процесса в печени, вплоть до фиброза и цирроза. Нередко при псориазе находят диффузный гломерулонефрит, протекающий по типу болезни Берже, и амилоидоз почек, особенно у больных с пустулезным псориазом. Возможно вовлечение слизистых оболочек полости рта и уретры, что может привести к дополнительным трудностям при проведении дифференциальной диагностики ПА и болезни Рейтера.

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена веществ также могут быть ассоциированы с псориазом. Возможны нарушения углеводного обмена, проявляющиеся симптоматической гипергликемией или сахарным диабетом, что чаще наблюдается у лиц с интертригинозным псориазом. Хорошо известна вторичная гиперурикемия у больных псориазом и псориатическим артритом, уровень которой коррелирует с распространенностью высыпаний на коже. Гиперурикемия может быть не только симптоматической, но и привести к манифестной подагре с типичными атаками артрита и уратной нефропатией.

Нарушение жирового обмена находит свое выражение в гиперлипидемии, коронарной болезни и хронической ишемической болезни мозга. Все эти метаболические нарушения требуют адекватной медикаментозной терапии, включая назначения соответствующей диеты, гипогликемических препаратов, урикосупрессоров и статинов.

Характер поражения кожи также оказывает влияние на системные проявления ПА. Так, при атипичном псориазе лихорадка наблюдается в 11 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, трофические нарушения — в 5 раз, полиадения — в 4,3 раза, кардиальный синдром — в 2 раза, гепатопатия — в 1,5 раза, поражение глаз — в 1,6 раза, анемия — в 3,2 раза, а злокачественная, наиболее тяжелая форма заболевания встречается исключительно у больных с атипичным псориазом.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология