Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли. Эпидемиология, классификация, патогенез

29 Июля в 9:56 1359 0


Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли — кардинальный клинический признак большинства ревматических заболеваний. Интенсивность боли — центральный компонент практически всех современных индексов, использующихся для оценки состояния пациентов и эффективности лечения.

Эпидемиология

По некоторым оценкам каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, жалуется на боли в суставах, мышцах или костях. В целом "ревматические" боли встречаются более чем у 30% населения мира.

Классификация

Выделяют следующие патофизиологические типы
■ иоцицептивная — боль, возникающая при стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов) в ответ на травму или воспаление;
■ нейропатическая — боль, возникающая вследствие повреждения нервных проводников в любой точке, начиная от первичной афсрерентной проводящей системы до структур головного мозга (обусловлена дисфункцией нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений);
■ психогенная — боль, не обусловленная какими-либо ноцицептивньгми или нейропатическими процессами, которая, однако, сопровождается беспокойством и длительными страданиями, истощающими пациентов.

По характеру боль условно подразделяют на:
■ острую
■ хроническую не злокачественную
■ хроническую злокачественную.

Патогенез

Нейроанатомическая основа аффективного компонента боли обусловлена тесной связью между проводящими путями болевой чувствительности, ретикулярной формацией и корой головного мозга. Боль ассоциируется с широким спектром "автономных" и эмоциональны нарушений. Хронический стресс, вызывая тревогу и депрессию, снижает болевой порог и тем самым оказывает негативное влияние на восприятие боли.

При ревматических заболеваниях боль имеет полимодальную природу, включающую как периферический, так и центральный компоненты:
■ раздражение свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма и др.);
■ патологические нарушения в центральных или периферических отделах

В передаче боли принимают участие 2 типа нервных волокон, проводящих импульсы через спинной мозг в ретикулярную формацию и таламус:
■ быстрые миелинизированные А-дельта волокна (острая локализованная боль);
■ медленные немиелинизированные С-волокна (плохо локализованная "тупая" боль).

Периферические кожные окончания большинства С-волокон называют "полимодальными ноцицепторами", поскольку они реагируют на тепловые, химические и механические раздражители, а некоторые из них — и на холодовые стимулы.

Рецепторы суставов и внутренних органов получили название "немых" ноцицепторов, поскольку их нейроны в норме нечувствительны к раздражению При воспалении и/или повреждении тканей их чувствительность повышается, и они приобретают способность активироваться под влиянием механических и температурных стимулов.

Интенсивность боли регулируется эндогенными медиаторами (таблица 62) обладающими способностью напрямую стимулировать   афферентные   ноцицептивные  волокна или увеличивать их чувствительность к "болевым" стимулам.

Таблица 62. Вещества, стимулирующие и/или увеличивающие чувствительность I первичных афферентных ноцицептивных волокон
Вещества, стимулирующие и/или увеличивающие чувствительность I первичных афферентных ноцицептивных волокон

Эндогенные субстанции, регулирующие развитие боли:


■ Периферические алгогенные субстанции 
— Гистамин
— Серотонин
— Кинины
— Простагландины
— Оксид азота
— Ацетилхолин
— Калий
— Аденозин
■ Субстанции, участвующие в передав болевых ощущений
— Субстанция Р
— Серотонин
— Энкефалины
— Нейрокинин А и В
— Пептид, связанный с геном кальцитонина
— Аминокислоты (глютамат, аспартат)
— Соматостатин
■ Эндогенные опиоидные пептиды
— Энкефалины
— Бета-эндорфин
— Динорфин

К наиболее важным медиаторам болевой нейтротрансмиссии относятся
■ субстанция Р (нейрокинин 1),
■ глютаман,
■ «нейрокинин А и В-пептид, связанные с  геном кальцитонина,  
■ аспартат и др.

Многие из них играют фундаментальную роль в развитии воспаления при ревматических заболеваниях. Один из ключевых механизмов боли связан с высвобождением из полимодальных ноцицепторов субстанции Р, являющейся важным модулятором воспаления и индуцирующей синтез "провоспалительных" медиаторов (интерлейкина 1, фактора некроза  опухоли и др.).

Болевые импульсы, поступившие в ретикулярную формацию и таламус, затем  распространяются в гипоталамус и близлежащие отделы коры головного мозга  (лобные и височные доли).

На уровне спинного мозга восходящая ноцицептивная система дифференцируется от нисходящей анти-ноцицептивной, одним из главных медиаторов которой является серотонин. При некоторых хронических болевых синдромах увеличение уровня субстанции Р в спинномозговой жидкости ассоциируется со снижением концентрации серотонина. Полагают, что это может быть причиной снижения "болевого порога" у пациентов с хроническими болями. 

При одном заболевании боль может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами, а при разных заболеваниях — одинаковыми

При артритах боль в суставах вызвана преимущественно воспалением.

При дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника боль связана не только с "биомеханическими" факторами, но и с локальным воспалением, однако нередко ее интенсивность не соответствует объективным признакам выраженности воспаления и дегенеративных изменений.

При остеохондрозе, спондилезе и спондилоартрозе важную роль в развитии боли может играть тоническое напряжение мышц, способствующее деформации и ограничению подвижности позвоночника и компрессии близлежащих сосудов и нервов.

У лиц пожилого и старческого возраста в развитии боли могут иметь значение сопутствующие метаболические заболевания костей скелета (остеопороз и остеомаляция). У пациентов с воспалительными заболеваниями суставов, болями в нижней части спины и фибромиалгией выявляются сходные нарушения нейро-эндокринной регуляции (увеличение синтеза кортикотропина в гипоталамусе, супрессия оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники) и аффективные расстройства.

Синдром фибромиалгии может наблюдаться при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена), причем его частота и интенсивность коррелируют с активностью этих заболеваний. С другой стороны, "фибромиалгические" боли иногда превалируют в клинической картине, несмотря на эффективное подавление воспалительной активности основного заболевания. Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но ее персистирование и/или усиление нередко наблюдается в отсутствие очевидных ноцицептивных стимулов и может быть связано с аффективными расстройствами (тревога, депрессия).

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология