Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. Вторичная профилактика

20 Июня в 15:47 629 0


Вторичная профилактика

Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку
• Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
• Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед ❖ взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД ❖ детям при массе тела <25 кг - 600 000 ЕД ❖ детям при массе тела >25 кг — 1,2 млн ЕД.

♦ Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять ❖ для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
❖ для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
❖ для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.

♦ Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

♦ В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривается как не соответствующий фар-макокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Пациенты с ревматическими пороками сердца
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

• При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях
♦ Стандартная схема ❖ взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г ❖ детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг.

♦ При невозможности приёма внутрь ❖ взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г ❖детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг.

♦ При аллергии к пенициллину ❖ взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг ❖ детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 20 мг/кг, или цефалексин 50 мг/кг, или цефадроксил 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

♦ При аллергии к пенициллину и невозможности приёма внутрь ❖ взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г ❖ детям до 12 лет за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

• При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах

♦ Стандартная схема ❖ взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры ❖ детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры.

♦ При аллергии к пенициллину ❖ взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры ❖ детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1 —2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Классификация

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления
А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

III. Исходы
А. Выздоровление.
Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца
❖ без порока сердца;
❖ с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения
А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ)


Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Диагностика. Анамнез

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или — редко — хореи. Столь же остро - по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Физикальное обследование

• Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
• Исследование кожи

♦ Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

♦ Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Исследование суставов
♦ Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.
♦ В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.
♦ Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов.
♦ В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.
♦ Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

• Сердце
♦ Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики ❖ по характеру длительный, дующий ❖ имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания ❖ существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания ❖ связан с I тоном и занимает большую часть систолы ❖ оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.

♦ Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики ❖ часто следует за III тоном или заглушает его ❖ выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.

♦ Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики
❖ начинается сразу после II тона
❖ имеет высокочастотный дующий убывающий характер ❖ лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд ❖ как правило, сочетается с систолическим шумом.

♦ Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

♦ Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

♦ У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

• Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология