Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов

23 Июня в 23:13 405 0


Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов

• Индукционная терапия (4 — 6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4-109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.
• Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5—10 мг/сут.

• Эскалационная терапия (активное тяжёлое заболевание с повышением креатинина >500 мкмоль/л или с лёгочными геморрагиями): 7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объёме 60 мл/кг с замещением её равным объёмом 4,5— 5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/ кг/сут), дексаметазоном (2 мг/ кг) в течение 3 дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

Мофетила микофенолат

В дозе 2 г/сут применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.

Циклоспорин

• В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) эффективнее колхицина в отношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.

• Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

Лефлуномид

Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.

КО-тримоксазол/триметоприм

• Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметоприма (160/ 800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis carinii на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.

• Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.

Колхицин

При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.

Противовирусные препараты

• При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерферон-а) и ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом.

• Инфекция вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулинемическом васкулите: препараты интерферон-ос, рибавирин в сочетании с ГК, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от степени тяжести состояния):
♦ Умеренное тяжёлое течение ❖ Индукционная терапия в течение 6 мес: интерферон-а (3-106 ЕД 3 раза в неделю) -I- ГК <7,5 мг/сут Поддерживающая терапия в течение 6—12 мес: интерферон-а (3-106 ЕД 3 раза в неделю)+ ГК < 7,5 мг/сут).
♦ Тяжелое течение ❖ Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид( в/в 0,5-1 г/м2) каждые 3 нед + ГК 0,5-1,0 мг/кг в/в, затем перорально ❖ Поддерживающая терапия в течение 6-12 мес: интерферон-а (3*106 ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин.

♦ Потенциально смертельное течение
❖ Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут перорально + ГК 500-1000 мг в/в в течение 3 дней с переходом на поддерживающую дозу + плазмаферез по 3 л плазмы 3 раза в неделю в течение 2-3 нед ❖ Поддерживающая терапия в течение 6—12 мес: интерферон-а (3*106 ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин.


Пентоксифиллин

Применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек.

Хирургическое лечение

Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такая-су, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Beгенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением ГКС).

Прогноз

Узелковый полиартериит: 5-летняя выживаемость на фоне комбинированной терапии ГКи цитостатиками составляет до 60—80%, наибольшее количество летальных исходов регистрируется в 1 -й год от начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистые катастрофы.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят: начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии. Микроскопический полиартериит, прогноз во многом зависит от степени поражения почек; 5-летняя выживаемость больных составляет 65%; кроме того, причиной смерти являются массивные лёгочные кровотечения, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.

Гранулематоз Вегенера: 5-летняя выживаемость составляет более 75%; наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря). Синдром Черджа-Стросс: прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита(полиневропатия, гломерулонефрит); 5-летняя выживаемость составляет до 80%.

Пурпура Шёнляйна-Геноха: несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек. Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3 — 15%.

Гигантоклеточный артериит: в целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость почти 100%. Однако существует серьёзная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу: 5- 10- 15-летняя выживаемость достигает 80—90 %. Наиболее частой причиной смерти являются инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже разрыв аневризмы аорты (5%). При поражении коронарных артерий в первые 2 года от момента появления симптомов смертность достигает 56%. Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных, течение заболевания у которых осложняется ретинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты.

У пациентов, имеющих 2 или более из этих синдромов 10-летняя выживаемость от момента постановки диагноза — 58,6%, причём большинство смертельных исходов приходится на первые 5 лет болезни. Криоглобулинемический васкулит: самой частой причиной смерти являются поражение печени и почек, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные заболевания.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология