Избранные лекции по клинической ревматологии

21 Июня в 15:46 551 0


Значение вышедших в 1989 и 1997 гг. руководств по ревматическим болезням трудно переоценить, поскольку они позволили широкому кругу врачей познакомиться с наиболее значимыми болезнями опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, которые относят к ревматическим. О широком распространении знаний в области ревматологии свидетельствуют статистические данные за 1998 г., согласно которым распознавание болезней костно-мышечной системы практическими врачами поликлиник было почти на таком же уровне, как и сердечно-сосудистых заболеваний.

Соответственно прогрессивно повышалась общая заболеваемость по обращаемости не только с воспалительными болезнями, но и так называемыми дегенеративными. Так, с 1988 по 1999 г. общее число больных с болезнями, включенными в XIII класс МКБ-Х (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), увеличилось с 7,5 млн до более чем 12 млн, при этом в 1999 г. было выявлено 2 млн больных детей и подростков. К концу XX в. увеличилась «прослойка» больных старших возрастных групп, как и в целом популяция людей пожилого возраста, составляющая более 21 % от общего числа россиян. В связи с увеличением доли «маргинальных» групп населения — детей и стариков — в общем числе больных необходимо пересмотреть приоритетность направлений развития ревматологии в сторону более активной разработки фундаментальных и практических проблем педиатрической и гериатрической ревматологии.

В области педиатрической ревматологии необходимо более тщательное изучение генетически детерминированного гипермобильного синдрома, являющегося причиной развития нередко тяжелого поражения опорно-двигательного аппарата в виде плоскостопия и сколиозов, а также нагрузочных суставов и сердечно-сосудистой системы в виде пролапса митрального клапана сердца. При этом также следует обратить внимание на то, что при гипермобильном синдроме возможны образование грыж, разрывы связок и сухожилий, возникновение пневмотораксов в связи с повреждением легочной ткани и развитие другой патологии. Важно и другое: накапливается все больше данных о роли гипермобильности суставов как фактора риска развития остеоартрозов и поражения позвоночника, особенно шейного отдела, в молодом возрасте.

Для гериатрической ревматологии характерны полиморбидность и полипрагмазия, нередко обусловливающие несовместимость лекарственных препаратов или, наоборот, их синергическую активность, дающую токсический эффект. Старшим возрастным группам свойственны собственные болезни, среди которых ревматическая полимиалгия, подробно описанная в обоих руководствах, нередко сочетающаяся с темпоральным артериитом (болезнь Хортона). К болезням пожилого возраста относятся также идиопатический диффузный гиперостоз скелета и детально рассмотренное в настоящих лекциях своеобразное поражение суставов с мягким отеком кистей и др.

Естественно, вызывает интерес вопрос о месте ревматологии среди других медицинских специальностей и о тех фундаментальных проблемах, познание которых в рамках ревматологии стало поводом для их изучения в других отраслях медицины. Из таких проблем в первую очередь необходимо отметить обоснование роли молекулярной мимикрии как основополагающего звена в механизмах перехода стрептококковой (группы А) инфекции в ревматическую лихорадку.

Молекулярная мимикрия — антимикробный ответ организма на действие патогенных агентов, способный в свою очередь перекрестно реагировать с аутоантигенами, приводя к индукции аутоиммунного ответа и иммуноопосредованного воспаления. Применительно к ревматической лихорадке установлена антигенная общность типоспецифических эпитопов М-протеина стрептококка группы А и перекрестно реагирующих эпитопов миозина, тканей суставов и мозга, расположенных в тесной близости с типоспецифическими.

При анкилозирующем спондилоартрите также обнаружена перекрестно реагирующая реактивность 6 аминокислотных последовательностей в сегменте HLA-B27.05 и нейрогеназах Klebsielle pneumonia, а при реактивных энтероартритах — 5 аминокислотных последовательностей в том же сегменте HLA-B27.05 и плазмиде pHS-2 Shigella flexneri и 3 во внешней мембране белка YOP1 Yersinia enterocolitica. Однако феномен молекулярной мимикрии имеет значение и при других заболеваниях, например в реализации инфекции, вызванной вирусом Коксаки В, в развитии миокардита.

Все большее общемедицинское значение приобретает Лайм-боррелиоз, при котором проникающая в кровяное русло спирохета (боррелия) обладает тропизмом к тканям не только суставов, но также сердца и мозга и вызывает развитие синовита, разнообразных поражений нервной системы — от серозного менингита до полирадикулоневритов и периферических невритов черепных нервов. Следовательно, знание клиники и методов раннего лечения Лайм-боррелиоза важно не только для ревматологов, но и для дерматологов, кардиологов и невропатологов.

Столь же важно распространение среди широкого круга медицинских работников знаний об антифосфолипидном синдроме. Распознавание природы описанных в 50-е годы рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов в сочетании с тромбоцитопенией и ложно-положительной реакцией Вассермана при системной красной волчанке стало одним из важнейших достижений середины XX в. В сущности трудно найти какой-либо орган или систему органов, которые не вовлекались бы в патологический процесс при антифосфолипидном синдроме (вторичном или первичном).

Установлено, что ряд клинических синдромов связан с циркуляцией антифосфолипидных антител: синдром Бадда—Киари, легочная гипертензия, синдромы верхней и нижней полых вен, хронические язвы голени и сетчатое ливедо, синдром Снеддона, поперечный миелит, почечная тромботическая микроангиопатия и др. Особенно большое внимание привлекли к себе акушерские проблемы — рецидивирующие спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода.

Поражает воображение, как быстро были установлены основные механизмы развития антифосфолипидного синдрома, связанные с образованием антител к различным фосфолипидам, и роль при этом кофактора, каковым является β2-гликопротеин 1, а возможно, и другие белки. Огромное значение этой проблемы в современной клинической практике состоит в правильном определении иммуноопосредованных причин тромбозов и проведение антикоагулянтной терапии, однако необходимо дальнейшее изучение вопросов лечения и профилактики антифосфолипидного синдрома.

Одна из важных проблем XXI в. — взаимоотношения системных ревматических заболеваний и атеросклероза. В связи с этим небезынтересно отметить, что еще в середине XX в. была общепризнанной точка зрения, согласно которой ревмокардит, ревматические пороки сердца и другие воспалительные ревматические заболевания находятся как бы в конкурентных взаимоотношениях с атеросклерозом и, в частности, с коронаросклерозом. Однако в последней четверти XX в. было отмечено достаточно частое развитие инфаркта миокарда как при системной красной волчанке, так и при ревматоидном артрите. При этом не всегда, а, скорее, крайне редко обнаруживались классические факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, установленные в популяционных исследованиях.



Поэтому основное внимание было уделено изучению влияния длительной глюкокортикостероидной терапии, способствовавшей увеличению продолжительности жизни больных с системной красной волчанкой и, таким образом, реализации возрастных аспектов развития атеросклероза. Однако накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при таких иммуновоспалительных заболеваниях, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, имеют значение и другие факторы риска, а не только лечение кортикостероидами.

В последние годы показано, что развитие атеросклеротического процесса, нередко прогрессирующего, обусловлено многообразными факторами. В частности, обсуждается вопрос о связи атеросклеротического процесса, особенно при системной красной волчанке, не только с длительным приемом кортикостероидов, но и с нередко выявляемым поражением почек и развитием почечной гипертензии, а также наличием антифосфолипидных антител.

Согласно одной из последних гипотез атерогенеза, определенное значение придают повышению уровня сывороточного гомоцистеина, обладающего способностью оказывать прямое и непрямое повреждающее воздействие на эндотелий. Причина возникновения гипергомоцистеинемии при системной красной волчанке все еще недостаточно ясна, хотя нельзя исключить роль пищевого фактора и систематического приема глюкокортикостероидов. В известной мере неожиданностью были данные о развитии гипергомоцистеинемии у больных ревматоидным артритом, леченных метотрексатом, которое обусловлено его антифолатным эффектом.

Неудивительно, что в конце XX в. и системную красную волчанку, и ревматоидный артрит стали рассматривать как факторы риска возникновения сосудистых катастроф, конкретные причины которых предстоит уточнить. В связи с этим огромное практическое значение имеют накопление клинического и научного материала, тщательное обследование больных и длительное наблюдение за ними с целью выявления нарушений липидного обмена и факторов, способствующих поражению сосудистой системы, в том числе при гипергомоцистеинемии.

Тот факт, что кортикостероидная терапия получила широкое распространение в ревматологии, хорошо известен. Однако история этого открытия любопытна с точки зрения подтверждения огромной роли клинического наблюдения. В апреле 1929 г. американский ревматолог Ph.S.Hench наблюдал больную, у которой ремиссия ревматоидного артрита развилась во время желтухи, а в 1930 г. он отметил аналогичный эффект у женщин, больных артритом, во время беременности.

Оба клинических наблюдения позволили Ph.S.Hench предположить, что во время беременности и при желтухе вырабатывается один и тот же противовоспалительный компонент, получивший название «субстанция X», которая, скорее всего, является гормоном, общим для мужчин и женщин. Небезынтересно, что в мае 1948 г. биохимиком E.C.Kendall и доктором L.Z.Sarett из желчи было выделено несколько граммов 17-гидрокси-11-дегидрокортикостерона, названного субстанцией Е. В сентябре 1948 г. это вещество было введено больной ревматоидным артритом, у которой был отмечен такой же эффект, как и у больных во время беременности и при желтухе.

За прошедшие более чем 50 лет кортикостероидная терапия получила широчайшее распространение и по-прежнему занимает важное место в лечении больных с ревматическими болезнями как мощнейшее противовоспалительное средство, дающее местный (при внутрисуставном введении) или системный эффект Однако, как и 50 лет назад, не решена проблема безопасности лечения, что касается дозировок, назначения препарата с учетом циркадианных ритмов, комбинации с лекарствами иммуносупрессивного действия и др., а это означает, что в XXI в. проблема эффективности и безопасности лечения кортикостероидами будет столь же актуальной, как и в первые годы их клинического применения.

Огромным достижением последнего десятилетия XX в. стало открытие механизмов противовоспалительной и токсической активности аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов. Показана роль ключевого фермента циклооксигеназы в превращении арахидоновой кислоты в противовоспалительные и цитопротективные простагландины. Установлено, что оба эффекта обусловлены двумя изоферментами: провоспалительным — ЦОГ-2 и физиологическим — ЦОГ-1.

Однако результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что ЦОГ-2 вовлечена не только в воспалительный, но и в опухолевый процесс; в частности, показано, что бессмертие клеток некоторых видов эпителиального рака (толстой кишки, желудка, молочных желез и др.) обусловлено гиперэкспрессией ЦОГ-2 на поверхности этих клеток. На этой основе создано новое направление применения нестероидных противовоспалительных препаратов — химиопрофилактическое.

Небезынтересно отметить, что понимание механизмов действия нестероидных противовоспалительных препаратов способствовало созданию новых лекарственных средств, селективно (преимущественно) подавляющих ЦОГ-2, как это свойственно мелоксикаму, или специфически (исключительно) воздействующих на ЦОГ-2, что характерно для целекоксиба и рофекоксиба.

Нами не рассмотрены достижения новых инструментальных и иммунодиагностических исследований, значение которых трудно переоценить. Однако, учитывая, что лекции предназначены для клиницистов широкого профиля, а не только ревматологов, мы сочли интересным и важным показать роль клинициста, его наблюдательности и постоянного анализа в выявлении новых интересных клинических фактов.

Мы глубоко убеждены, что для клинициста не должно и не может быть неинтересных больных, ему необходимо развивать постоянное желание находить особенности клинических проявлений и стараться их понять. Подтверждение этого — история открытия кортикостероидов, Лайм-боррелиоза, антифосфолипидного синдрома, иммуноопосредованных механизмов развития атеросклероза и решение многих других важных проблем второй половины XX в. Ревматология всегда была полна загадок и остается постоянно изменяющейся научно-практической дисциплиной, поскольку изучает в клинике подвижный субстрат, каковым является соединительная ткань.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология