Интенсивная терапия ревматических заболеваний. В случаях поперечного миелита

24 Июня в 16:55 646 0


В случаях поперечного миелита эффективность ПТ метилпреднизолоном невысока, около 50 %, и зависит от сроков начала лечения. ПТ метилпреднизолоном высокоэффективна у больных СКВ с лейкопенией, в том числе и лекарственной, в некоторых случаях аутоиммунной анемии и тромбоцитопении (синдром Верльгофа). При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите ПТ метилпреднизолоном, безусловно, занимает одно из центральных мест.

Эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, его морфологической стадии и выраженности почечной недостаточности. Наиболее эффективно назначение 3-дневной ПТ метилпреднизолоном на самых ранних стадиях нефрита, когда нет признаков серьезных изменений почечной ткани и почечной недостаточности. В этих случаях длительность ремиссии нефрита может достигать многих месяцев и даже лет. У больных с активным быстропрогрессирующим люпус-нефритом стандартная ПТ метилпреднизолоном приводит к быстрому уменьшению протеинурии, мочевого осадка и отеков, улучшению функции почек и стабилизации артериального давления.

Пульс-терапия метилпреднизолоном у больных РА имеет ограниченное значение, поскольку лечебный эффект обычно непродолжителен — от нескольких дней до нескольких недель. Однако в отдельных исследованиях установлено, что ПТ метилпреднизолоном при высокой активности РА и неэффективности базисных средств может приводить к значительному уменьшению суставного синдрома в течение 5—6 мес и существенно повышает «качество жизни».

Этот период необходимо использовать для новых попыток назначения базисных препаратов по принципу «моста» (bridge). Вполне обоснованным является назначение ПТ метилпреднизолоном больным РА с системными проявлениями — лихорадкой, дигитальным васкулитом, нефритом, нейропатией и прогрессирующим снижением массы тела; применение этого метода терапии может быть решающим фактором в улучшении жизненного прогноза.

Мощный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект мегадоз метилпреднизолона с успехом используется в лечении больных дерматомиозитом (полимиозитом), особенно при поражении дыхательной и глотательной мускулатуры, системных васкулитов (в том числе, болезни Хортона) и при болезни Шегрена. Пульс-терапия метилпреднизолоном является одним из самых эффективных средств купирования синдрома Лайелла, который может развиваться у больных РЗ в ответ на лекарственную терапию.

Препаратом выбора для проведения ПТ традиционно считается метилпреднизолон, прекрасно зарекомендовавший себя в клинической практике уже в течение 15 лет. Он обладает минимальной минералкортикоидной активностью, для него характерно выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В последние годы стали появляться сообщения о хороших результатах применения мегадоз дексаметазона (80—120 мг в день внутривенно). Дексаметазон превосходит остальные ГКС по противовоспалительной активности, обладает выраженным антиаллергическим и противоотечным действием. Возможно, что дексаметазон будет эффективным у больных с тяжелой церебропатией, сопровождающейся отеком мозга, и «молниеносным васкулитом».

Для повышения клинической эффективности ПТ при прогрессирующем волчаночном нефрите используется внутривенное введение 1 г препарата один раз в месяц повторно в течение 6—12 мес. Программное проведение ПТ метилпреднизолона у больных люпус-нефритом приводит к стойкому улучшению азотовыделительной функции почек, уменьшению протеинурии и уровня антиядерных антител в сыворотке крови.

В определенных ситуациях, например при высокой иммунологической активности, поперечном миелите и геморрагическом альвеолите, большего лечебного эффекта удается достичь при сочетании мегадоз метилпреднизолона и циклофосфамида. Циклофосфамид в этом случае применяется в дозе 15 мг на 1 кг массы тела больного однократно, обычно на 2-й день стандартной пульс-терапии метилпреднизолоном.

Нестабильный клинический эффект ПТ метилпреднизолоном наблюдается у больных с многолетним течением люпус-нефрита, преобладанием склероза клубочкового аппарата (V класс по классификации ВОЗ), стойкой артериальной гипертензией и прогрессирующеи азотемией, но и здесь иногда назначение ударных доз метилпреднизолона приводило к быстрому и стойкому улучшению функции почек. Необходимо иметь в виду, что ПТ метилпреднизолоном является лишь одним из методов лечения, ее яркий эффект нередко бывает кратковременным и нестабильным.



Программное применение пульс-терапии циклофосфамидом у больных быстро прогрессирующим люпус-нефритом впервые предложено S.L.Sessoms в 1984 г., а в начале 90-х годов — D.T.Boumpas и группой исследователей, руководимой проф. И.Е.Тареевой. Согласно этой методике, циклофосфамид вводится внутривенно из расчета 1 г на 1 м2 поверхности тела больного 1—2 раза в месяц в течение года.

По сравнению с пероральной терапией циклофосфамидом и преднизолоном эта программа позволяет добиться хороших и стабильных результатов у более чем 70 % больных с прогрессирующим волчаночным нефритом. Особенно важным представляется и то, что внутривенное введение мегадоз циклофосфамида оказывает значительно меньшее токсическое воздействие на эпителий мочевого пузыря и костный мозг, практически не вызывая геморрагических циститов и агранулоцитоза.

Одним из самых популярных и хорошо себя зарекомендовавших методов программной ИТ можно считать синхронную ИТ, сочетающую в себе достоинства экстракорпоральной терапии — плазмафереза и пульс-терапии.

Методы эфферентной терапии — плазмаферез, гемосорбция и иммуносорбция за счет удаления циркулирующих патологических аутоантител, ЦИК, криоглобулинов и цитокинов в значительной мере способствуют достижению быстрого клинического эффекта у больных СКВ с рефрактерным нефритом или в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, в случаях развития системных проявлений при РА, болезни Шегрена и некоторых системных васкулитах.

Приводим некоторые методы экстракорпоральной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний.

методы экстракорпоральной терапии

В силу различных причин в России наиболее распространены карбогемоперфузия (гемосорбция) и дискретный плазмаферез. Центрифужно-непрерывный и фильтрационный плазмаферез, вероятно, в наибольшей степени отвечают современным технологиям лечения и широко используются в клиниках стран Западной Европы, США и Японии.

Появление в последние годы мембранных плазмафильтров отечественного производства предоставляет возможность проводить плазмаферез на современном уровне.

Среди всех аутоиммунных РЗ наиболее часто плазмаферез и гемосорбция применяются у больных СКВ в критических, угрожающих жизни ситуациях. Результаты планового применения плазмафереза, например, у больных с волчаночным нефритом весьма противоречивы. Обычно после короткого периода улучшения наступает обострение, сопровождающееся резким повышением уровня антиядерных антител и ЦИК.

Применение изолированной экстракорпоральной терапии у больных СКВ существенно ограничено из-за угрозы развития так называемого «синдрома рикошета», характеризующегося бурной продукцией аутоантител через 12—24 ч после окончания процедуры. Подавление активности лимфоцитов и предотвращение «рикошета» может быть достигнуто путем синхронного программного применения плазмафереза (или гемосорбции) и пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Первые сообщения об успешном применении синхронной ИТ при СКВ появились в начале 80-х годов и касались в основном лечения некурабельного нефрита, цереброваскулита и пневмонита.

С.К. Соловьев
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология