Интенсивная терапия ревматических заболеваний. Принципиально новый подход к плановому лечению

24 Июня в 16:56 462 0


Принципиально новый подход к плановому лечению тяжелых форм СКВ был предложен H.H.Euler и F.O.Schreder, представивших в 1994 г. результаты программы «синхронного» назначения плазмафереза и пульс-терапии циклофосфамидом. На первом этапе программы проводилось 3 последовательных плазмафереза с удалением 60 мл плазмы на 1 кг массы тела за сеанс, на 2-м этапе — внутривенное введение циклофосфамида по 500—750 мг в течение 3 дней. Далее проводились внутривенно инфузии иммуноглобулина, назначались циклофосфамид (от 50 до 100 мг в день) и преднизолон внутрь. В результате длительная, многомесячная ремиссия отмечена у 16 из 25 больных.

Исключительный интерес представляет то, что у всех 16 больных сразу после окончания протокола терапии (через 6 мес) удалось отменить ГКС и цитотоксические иммунодепрессанты.

В нашем исследовании синхронная программная интенсивная терапия использовалась для лечения 56 больных СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом. Характерной особенностью каждого из отобранных для лечения больных было сочетание нескольких прогностически неблагоприятных признаков: начало заболевания в молодом или подростковом возрасте, прогрессирующий нефрит, артериальная гипертензия, церебропатия, генерализованный васкулит, криоглобулинемия, высокая иммунологическая активность и неэффективность предшествующей терапии.

Непосредственно после окончания I этапа синхронной ИТ (3 сеанса плазмафереза, 3 г метилпреднизолона и 1 г циклофосфамида внутривенно) у подавляющего большинства пациентов отмечено значительное уменьшение активности заболевания. На 2-м этапе в течение года каждые 3 мес проводился 1 сеанс плазмафереза и пульс-терапии с введением 1 г метилпреднизолона и 1 г циклофосфамида. Последующее длительное, многомесячное наблюдение продемонстрировало стойкое улучшение почти у 71 % больных.

Наше исследование еще раз подтверждает тот факт, что наибольший эффект ИТ наблюдается у пациентов с высокой активностью и относительно небольшой давностью заболевания. В лечении больных СКВ плазмаферез и пульс-терапия перестают быть «терапией отчаяния». Плановое назначение программы ИТ, в особенности синхронной ИТ, завоевывает все больше сторонников, особенно при лечении больных нефритом и при поражении ЦНС. Весьма перспективным представляется комбинация плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина.

Осложнения и побочные реакции ИТ достаточно хорошо изучены, легкоустранимы и редко представляют опасность для жизни. Высокая эффективность, удовлетворительная переносимость и возможность значительно уменьшить стоимость за счет назначения в амбулаторных условиях обеспечивают синхронной ИТ устойчивые позиции в лечении различных категорий больных СКВ.

В последнее время все больший интерес вызывают данные об эффективности внутривенного введения иммуноглобулина G у больных ревматическими заболеваниями, который стал применяться в лечении аутоиммунных болезней около 10 лет назад. Сначала появились отдельные сообщения, касающиеся его эффективности при тромбоцитопенических кризах, затем при самых различных синдромах СКВ — поражении ЦНС с развитием комы и судорожного синдрома, АФС (тромбозы и выкидыши), рецидивирующих плевритах и васкулите.



При полимиозите (дерматомиозите) внутривенно применяемый иммуноглобулин особенно эффективен и имеет решающее значение при лечении подростков и детей после безуспешной терапии кортикостероидами; при болезни Кавасаки он является препаратом выбора. Все большее значение имеет внутривенно применяемый иммуноглобулин у детей с системной формой ЮРА, на ранней стадии развития системной формы ЮРА, до начала терапии ГКС, особенно в случаях острого, манифестного развития заболевания.

Многомесячные программы внутривенно применяемого иммуноглобулина у детей с системной формой ЮРА позволяют практически полностью отказаться от использования ГКС и существенно отдалить назначение цитотоксических иммунодепрессантов.

Схемы лечения и дозы внутривенно применяемого иммуноглобулина при некоторых ревматических заболеваниях представлены в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Применение иммуноглобулина при некоторых РЗ
Применение иммуноглобулина при некоторых РЗ

Внутривенно применяемый иммуноглобулин изготавливается из донорской плазмы; по рекомендациям ВОЗ, для этого необходимо не менее 5000 доноров. Наиболее эффективны и безопасны препараты 4-го поколения, содержащие не менее 97 % мономера IgG, с периодом полужизни не менее 20 дней и с высокой степенью защиты от вирусов гепатита и ВИЧ. Наиболее полно отвечает этим требованиям австрийский препарат «Октагам».

Таким образом, в последние годы значительно расширились представления об интенсивной терапии в ревматологии, появились принципиально новые технологии, методы, препараты. Активно формируется представление о целесообразности планового, программного назначения ИТ уже на ранних стадиях заболеваний. Агрессивные методы лечения перестают быть «терапией отчаяния», уделом реанимационных отделений и применяются не только в ургентных ситуациях. Плановое применение этих методов способно существенно улучшить отдаленный прогноз у значительной части больных СКВ, системными васкулитами и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

В ближайшей перспективе вполне вероятно появление новых схем и программ ИТ, например «синхронизация» внутривенно применяемого иммуноглобулина и плазмафереза, иммуносорбции и циклофосфамида, программное назначение препаратов интерферона и антицитокиновых антител.

С.К. Соловьев
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология