Интенсивная терапия ревматических заболеваний. От казуистики к повседневности

24 Июня в 16:42 614 0


На протяжении многих десятков лет к числу ревматических заболеваний (РЗ) относились прежде всего хронические, медленно прогрессирующие заболевания опорно-двигательного аппарата. Обычной врачебной практикой считалось назначение обезболивающих препаратов, физиотерапии и санаторно-курортного лечения. Но уже с середины XX в. стремительное вхождение в круг РЗ диффузных болезней соединительной ткани, имеющих в своей основе аутоиммунную агрессию, заставило принципиально изменить наши взгляды на некоторые аспекты терапии.

Установление диагноза СКВ, дерматомиозита, системной склеродермии, некоторых системных васкулитов, развитие системных форм ювенильного ревматоидного артрита или системных проявлений при ревматоидном артрите фактически означало неизбежный летальный исход еще в 50—60-е годы XX в. Появление ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов значительно расширило терапевтические возможности ревматологов и способствовало резкому увеличению выживаемости больных.

Однако наблюдавшееся у 25—30 % пациентов драматическое развитие клинических проявлений болезни в течение нескольких месяцев, недель, а иной раз и нескольких дней, вынуждало ревматологов к поиску и внедрению в практику методов ургентной интенсивной терапии (ИТ), которая позволяла бы получить выраженный лечебный эффект за минимально короткое время.

За последние 15 лет в ревматологии утвердилось несколько способов ИТ.
Некоторые способы ИТ, применяемые в лечении ревматических заболеваний
1. Внутривенное введение мегадоз метилпреднизолона или дексаметазона (пульс-терапия)
2. Внутривенное введение мегадоз циклофосфамида и метотрексата (пульс-терапия)
3. Внутривенное введение иммуноглобулина, антицитокиновых антител и интерферонов
4. Различные типы афереза, гемосорбция, иммуносорбция, облучение крови
5. Пересадка костного мозга

Основным и наиболее распространенным способом ИТ можно считать внутривенное введение мегадоз ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, иммуноглобулина и (в некоторых случаях) антицитокиновых антител и интерферонов. На втором месте по частоте применения находятся различные методы афереза: плазмаферез, цитоферез, плазмо- и гемосорбция, биологическая и химическая иммуносорбция (селективное удаление патологических белковых структур). Пока еще на стадии изучения и разработки находится весьма перспективное направление — пересадка костного мозга.

Востребованность и частота применения методов ИТ при различных РЗ зависят в первую очередь от вероятности развития критической ситуации, непосредственно угрожающей жизни пациента. Анализируя данные литературы по «МесШпе» за последние 20 лет и материал, накопленный в клинике Института ревматологии РАМН (более 5000 процедур экстракорпоральной терапии и не менее 1500 случаев применения мегадоз ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов), мы получили следующие данные: около 2/3 всего объема интенсивной терапии приходится на СКВ, далее следуют РА и системные васкулиты. Исторически сложилось так, что столь распространенные теперь пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, плазмаферез и гемосорбция были впервые применены именно при СКВ. В последние годы при РА, ЮРА и системных васкулитах все чаще стали использоваться более совершенные в патогенетическом плане подходы к лечению: антицитокиновые антитела и мегадозы иммуноглобулина.

Самые первые сообщения о применении экстракорпоральных методов и пульс-терапии у больных РЗ касались использования этих методов исключительно при критических состояниях. Благополучные исходы после применения ИТ рассматривались поначалу как казуистический и даже невероятный эффект, а в показаниях к ИТ явно превалировали достаточно редкие критические ситуации, связанные с прогрессирующим поражением жизненно важных органов и систем.

Некоторые из этих критических состояний у больных СКВ представлены ниже:
— геморрагический пневмонит, альвеолит,
— поперечный миелит,
— цереброваскулит (судороги, психоз, кома),
— перитонит (поражение сосудов брюшной полости при волчанке),
— глубокая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС),
— «молниеносный васкулит» с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек.

Достаточно редкие, но почти безнадежные состояния с чрезвычайно высокой летальностью, достигающей при геморрагическом пневмоните, поперечном миелите и церебральной коме почти 100 %, безусловно, требовали решительных действий и нетрадиционных подходов в лечении. И действительно, применение методов ИТ, а особенно их комбинирование резко повысили выживаемость этих пациентов.

С середины 80-х годов происходило лавинообразное накопление позитивных результатов применения ИТ у больных РЗ (главным образом при СКВ и системных васкулитах), изучались механизмы действия, совершенствовались технологии, аппаратура. Своеобразным стимулом для развития показаний к ИТ послужило выявление факторов, определяющих неблагоприятный жизненный прогноз при ряде РЗ.



Хотя в целом при СКВ 10-летняя выживаемость превысила 80 %, в группах риска смертность в первые 5 лет оставалась высокой — до 50 %, даже несмотря на очень тщательно разработанные программы консервативной терапии. При анализе причин смерти, летальности и выживаемости у больных СКВ отечественными (М.М.Иванова) и зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) исследователями выявлены определенные факторы, с высокой степенью вероятности определяющие неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ.

неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ

Одна из самых распространенных и трудных задач — лечение СКВ в подростковом возрасте в случае развития прогрессирующего нефрита, быстрого возникновения почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Тромбоцитопения и синдром ДВС крайне редко купируются традиционной консервативной терапией, в том числе при пероральном применении подавляющих доз цитотоксических иммунодепрессантов и ГКС. Волчаночная церебропатия с судорожным синдромом (эпилептический или хорееподобный синдром, клонические судороги и коматозное состояние) даже при купировании первых проявлений предопределяет крайне неблагоприятный прогноз.

Из лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза следует особо выделить криоглобулинемию, которая обычно сопровождается прогрессирующим поражением почек, язвенно-некротическим васкулитом либо церебропатией.

Ниже приведены показания к ИТ у больных РА.

показания к ИТ у больных РА

При РА критические состояния наблюдаются значительно реже, чем при СКВ, хотя их развитие также драматично: по данным Skott и Bacon, 5-летняя выживаемость у нелеченых больных с ревматоидным васкулитом не превышает 50 %. В то же время прогрессирующее течение РА, при котором отмечается неэффективность или непереносимость основных базисных средств, встречает в своей практике практически каждый ревматолог. Кортикостероидная зависимость некоторых больных РА — также трудноразрешимая проблема.

Безусловно, такая задача, как улучшение жизненного прогноза, не может и не должна решаться некими «разовыми акциями» — 3-дневной пульс-терапией (ЦТ), несколькими сеансами плазмафереза и т.п. В основе лечения таких категорий больных должна быть, по нашему мнению, заложена специально разработанная, индивидуальная программа ИТ. Такие программы существуют достаточно давно, и имеются данные, позволяющие оценить их достоинства и недостатки.

Некоторые программы ИТ, применяемые в ревматологии
— Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном [Liebling М.Р., 1982].
— Многомесячная пульс-терапия циклофосфамидом [Sessoms S.L., 1984; Boumpas D.T., 1992].
— Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом [Соловьев С.К., Насонова В.А., Иванова М.М., 1985; Gourly M.F., 1996].
— Синхронное применение плазмафереза и пульс-терапии [Соловьев С.К., Насонова В.А., 1984, 1995; Shroeder F.O., Euler Н.Н., 1987, 1994].
— Внутривенное применение иммуноглобулина в течение года [Шайков А.В., Соловьев С.К., 1997—1998].

К становлению некоторых из этих программ имеет прямое отношение и Институт ревматологии. Повторяющиеся, цикличные и последовательные курсы ИТ, проводимые не только в периоды обострений и кризов, но и в спокойные, почти ремиссионные периоды (что особенно важно), позволяют принципиально по-новому оценивать перспективы при самых тяжелых формах болезни.

Впервые ПТ метилпреднизолоном была с успехом применена у больных с активным волчаночным нефритом Csthkart в 1976 г. В нашей стране первые сообщения о ПТ при СКВ относятся к 1979 г. Трехдневная ПТ метилпреднизолоном оказалась высокоэффективным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ — лихорадке, полисерозите, полиартрите, в некоторых случаях волчаночной церебропатии и цитопении. Лихорадочный синдром, полиартрит и полисерозит обычно полностью купируются на 2—3-й день от начала ПТ метилпреднизолоном.

Эффективность ПТ метилпреднизолоном при церебропатии подтверждается в случаях органического поражения мозга. При появлении первых симптомов (головные боли, зрительные расстройства) по 1 г метилпреднизолона вводится в течение 3— 7 последующих дней.

С.К. Соловьев
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология