Иксодовые клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Основные принципы антимикробной фармакотерапии

20 Июля в 8:50 1124 0


Антимикробные ЛС применяют на всех стадиях болезни. Выделение боррелий у больных исключительно трудоемкий и дорогой процесс, в конечном счете не дающий достаточной информации, поэтому определение чувствительности к антибиотикам возбудителя ИКБ у конкретного пациента не применяется.

Принципы антимикробной фармакотерапии:
■ Обязательное лечение антибиотиками во всех случаях установленного диагноза ИКБ независимо от давности заболевания и стадии болезни.
■ Своевременная, по возможности более ранняя, терапия. При наличии маркера ранней стадии — типичной мигрирующей эритемы  — лабораторного подтверждения диагноза не требуется.
■ Адекватная терапия ранней стадии — лечение до полного купирования симптомов.
■ Индивидуальный подход к выбору этиотропной терапии — в зависимости от клинической формы, тяжести и характера течения болезни.

В период лечения (чаще при применении пенициллинов) у 10—15% пациентов развиваеся реакция Яриша—Герксгеймера (кратковременное усиление симптомов болезни и признаков интоксикации), которую наблюдают при лечении сифилиса

Развитие этой реакции, связанной с гибелью спирохет, считают прогностически благоприятным фактором.  Половина пациентов, получивших любое антитибактериальное лечение по поводу мигрирующей эритемы, жалуется на головные боли, постоянную усталость, снижение памяти и нарушение внимания, вегетативных функций, разнообразные мышечно-скелетные боли и др. Эти симптомы объединены под названием "постлаймовский" синдром, признаки которого персистируют длительное время (от 6 мес. до 3 лет).

Ранняя стадия заболевания

Продолжительность лечения при неосложненной мигрирующей эритеме и/или легких проявлениях диссеминации (единичные вторичные эритемы, кардит с атриовентрикулярной блокадой сердца 1-й степени, стертые неврологические симптомы) составляет 14—21 сут (иногда до 1 мес. и более) Общее правило: чем дольше сохраняются проявления болезни до лечения, тем больше времени требуется для их купирования и тем больше вероятность неполного выздоровления. ЛС выбора (схемы лечения):

Взрослым внутрь 3 р/сут:
Амоксициллин по 0,5—1 г;
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г;
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут.

Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам

Детям старше 8 лет внутрь:
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г 3 р/сут;
Доксициклин по 1—2 мг/кг/сут 2р/сут (неболее 100мг наприем).

Детям младше 8 лет внутрь:
Амоксициллин по 50 мг/кг/сут в 3 приема (не более 500 мг на прием);
Амоксициллин/ клавуланат по 20—40 мг/кг/сут (в расчете на амоксициллин) в 3 приема.

Альтернативные ЛС (схемы лечения): Взрослым внутрь:
Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут;

Детям внутрь:
Цефуроксим аксетил по 30 мг/кг/сут в 2 приема.

В контролируемых исследованиях показано, что все вышеперечисленные ЛС оказывают примерно одинаковый эффект.

При непереносимости вышеперечисленных антибиотиков назначают макролиды

Взрослым внутрь 7—10 сут:
Азитромицин по 500 мг/сут Взрослым внутрь 14—21сут:
Кларитромицин по 500 мг 2 раза/ сут;
Эритромицин по 500 мг 4 раш/сут. Детям внутрь 7—10 сут:
Азитромицин по 10 мг/кг/сут.

Детям внутрь 14—21 сут:
Кларитромицин по 7,5 мг/кг/сут в 2 приема;
Эритромицин по 12,5 мг/кг/сут в 4 приема.

Диссеминированные и поздние формы

В том числе хронический нейроборрелиоз атрофический акродерматит, хронический лайм-артрит.

ЛС выбора (схемы лечения): В/в 14—28 сут:
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефуроксим по 2 г 2—3 р/сут

На ранней стадии болезни цефалоспорины III поколения не более эффективны чем вышеуказанные схемы для орального применения, и не рекомендуются в качестве первой линии терапии. Однако цефтри аксону следует отдать предпочтение в случае, если на ранней стадии развивается выраженное поражение нервной системы и атриовентрикулярная блокада сердца II—III степени. Цефтриаксон является препаратом выбора при лаймовском боррелиозе среднетяжелого и тяжелого течения.

Альтернативные ЛС ( хемы лечения): В/вилив/м 14 сут:
Бензилпенициллина натриевая соль 18— 24 млн ЕД/сут, разделенные на 6 введений;
Бензилпенициллина натриевая соль по 500 тыс.—1 млн ЕД 8 р/сут (с интервалом строго 3 ч).

При менингоэнцефалитических формах суточную дозу пенициллина увеличивают до 16 млн ЕД/сут. При применении последней схемы для лечения хронического течения БЛ полное выздоровление наблюдалось в 72% случаев.


Лайм-артрит

Лайм-артрит без сопутствующих неврологических проявлений
Внутрь 28—30 сут:
Амоксициллин по 0,5— 1 г 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г 3 р/сут;
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут.

Выраженные Лайм-артриты с вовлечением периартикулярных тканей


Первая схема лечения
В/в 14 сут:
Цефтриаксон по 1г 1 р/сут;
Цефуроксим по 2 г 2—3 /сут Затем внутрь 14 сут:
Амоксициллин по 0,5—1 г 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г 3 р/сут;
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут.

Вторая схема лечения
В/в 14—28 сут: Доксициклин по 200—400 мгв 2 введения

Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам.

Лайм-артрит с неврологическими проявлениями

В/в или в/м 14 сут:
Бензилпенициллина натриевая соль 18— 24 млн ЕД/сут, разделенные на 6 введений;
Бензилпенициллина натриевая соль по 500 тыс.—1 млн ЕД 8 раз/сут
(с интервалом строго 3 ч).

В/в 14—28 сут:
Цефтриаксон по 1 г 1р/сут;
Цефуроксим по 2 г 2—3 р/сут.

Эффект антимикробной терапии развивается медленно. При отсутствии улучшения показан повторный курс через 2— 3 мес. Однако повторное лечение антимикробными средствами может быть малоэффективным.

Рецидивы Лайм-артрита

Внутрь 28 сут:
Амоксициллин по 0,5—1 г 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г 3 р/сут;
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут.

В/в 14—28 сут:
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;

При отсутствии эффекта добавляют:
Нестероидные противовоспалительные препараты; 
Глюкокортикоиды (внутрисуставно).
Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам.

При гиперчувствительности к пенициллинам (цефалоспоринам) можно использовать:
Внутрь 14 сут:
Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут В/м 14сут:
Левомицетин сукцинат по 1,5 1гЗ р/сут.

После трех курсов неэффективной антибиотикотерапии рекомендована артроскопическая синовэктомия.

Профилактика

Специфическую профилактику (вакцинацию) ИКБ в России не применяют. Основные методы профилактики БЛ, направленные на снижение риска присасывания клеща в лесу, за городом и на садовых участках, следующие:
■ пользование репеллентами,
■ ношение одежды, максимально закрывающей тело,
■ частые осмотры тела и одежды для своевременного удаления клещей.

Вопрос о целесообразности назначения краткого курса антибиотиков в случае присасывания клеща окончательно не решен.

Превентивная антибиотикотерапия возможна строго по параэитолого-микробиологическим показаниям, т.е. при обнаружении боррелий у переносчика. В этом случае следует начинать не позднее 3 суток после присасывания клеща Внутрь 3—5 сут:  Доксициклин по 0,1 г 1—2 р/сут.

С профилактической целью лечение следует начинать в течение первых 5 суток после присасывания клеща: Внутрь 5 сут:
Азитромицин по 1г в первые сутки и по  0,5 г в последующие 4 сут;
Амоксициллин/клавуланат по 0,375 г  3 р/сут. В/м:
Бензатилбензилпенициллина 2,4 млн ЕД однократно.

После профилактического курса антибиотикотерапии для своевременного выявления перехода заболевания в хроническую форму целесообразно контрольное обследование через 1—3 мес.

Оценка результатов лечения

Главной трудностью в оценке эффективности лекарственных препаратоа при лаймовском боррелиозе является недоступность микробиологических критериев. Результаты лечения определяются только по динамике клинических симптомов.

Эффективность терапии ранней стадии оценивают через 6—12 мес, поскольку поздние проявления болезни могут развиться в течение года после лечения мигрирующей эритемы. Учитывая микробиологические диагностические ограничения, особое значение приобретают контролируемые двойные слепые многоцентровые испытания.

Ошибки и необоснованные назначения

■ Отсрочка терапии типичной мигрирующей эритемы в ожидании серологического подтверждения диагноза малоинформативного б ранней стадии БЛ.
■ Установление диагноза без убедительного клинического обоснования, лишь на основе "диагностического" титра антител к В. burgdoirferi.
■ Назначение антибактериальной терапии больным с постлаймовским синдромом

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология