Достижения и перспективы инструментальной диагностики проявлений ревматических болезней

24 Июня в 21:27 507 0


Клиническая картина ревматических заболеваний (РЗ) определяется характером, выраженностью и локализацией патологического процесса в соединительной ткани различных органов и систем. Однако общность патогенетических механизмов является причиной того, что многим РЗ присуще поражение суставов — от преходящих болей до полного их разрушения, сердца — от поражения различных оболочек до формирования тяжелых пороков с нарушением кровообращения, а также сосудов на всех уровнях во всех органах и тканях — от спастических явлений до полной окклюзии с развитием тромбозов и последующим нарушением функции, вплоть до летальных исходов.

Поражение суставов, сердца, сосудов, выраженность и распространенность патологического процесса определяют течение и прогноз заболевания в целом. Следовательно, своевременная и ранняя диагностика симптомов и синдромов РЗ имеет важное значение для выбора адекватного лечения с целью предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза. Несомненно, правильная диагностика основывается на выборе адекватных методов, зависящих от уровня развития техники.

Так, уже в 60—70-е годы использование графических методов (ЭКГ, фонокардиография, механо- и поликардиография) и метода разведения радиоиндикатора в крови с использованием наружных сцинтилляционных датчиков и самописца позволило выявить сдвиги как в проводящей системе сердца в виде атриовентрикулярной блокады и появления ритмов в атриовентрикулярном соединении, так и в показателях центральной гемодинамики в виде гипердинамического синдрома, проявляющегося увеличением минутного и ударного объемов кровообращения, увеличения массы циркулирующей крови за счет увеличения объема циркулирующей плазмы.

Все указанные нарушения исчезали на фоне проводимого противовоспалительного лечения, особенно при первичном ревмокардите. Определение скорости потенциала зубца Р в I грудном отведении ЭКГ позволяло выявить ранние признаки перегрузки правых отделов сердца у больных СКВ с признаками пневмонита и ССД с пневмофиброзом, а использование метода гамма-радиографии подтвердило снижение емкости сосудистого ложа легких у этой категории больных.

С развитием техники и внедрением в клиническую практику метода эхокардиографии (эхоКГ) и в дальнейшем — допплер-эхоКГ появилась возможность не только изучения и оценки состояния клапанного аппарата сердца, но и контролирования основных показателей внутрисердечной гемодинамики. Так, при первичном ревмокардите выявлялось достоверное увеличение внутренних размеров левого желудочка, сопровождающееся увеличением ударного объема и показателей сократимости, т.е. подтверждались прежние данные графических и радиоизотопного методов.

Сравнительное изучение особенностей сердечной патологии при РЗ с использованием метода допплер-эхоКГ показало наличие как общих, так и отличительных признаков поражения структур сердца. С помощью этого метода при СКВ и РА нередко выявляется клинически и электрокардиографически не диагностируемое поражение перикарда, что очень важно для подбора адекватного лечения.

Исследование с помощью допплер-эхоКГ особенностей состояния клапанного аппарата сердца позволило обнаружить своеобразное поражение аорты при анкилозирующем спондилоартрите, приводящее к аортальной регургитации.

Изучение кардиальной патологии при антифосфолипидном синдроме у больных СКВ позволило установить частое наличие тромбогенного эндокардита различной локализации (преимущественно митральной), приводящих к формированию пороков сердца.

Весьма перспективны для дальнейшего изучения поражения сердца метод стресс-эхоКГ и использование в аппаратах «второй энергетики» с целью оценки как сократительной способности различных областей миокарда, так и его васкуляризации.

Нарушения микроциркуляции (МЦ) являются важным звеном в патогенезе РЗ, а морфофункциональные преобразования в терминальном русле кровообращения носят системный характер. Такие клинические проявления микроциркуляторных нарушений как синдром Рейно, васкулиты и васкулопатии различной локализации, геморрагии и изъязвления, «истинная склеродермическая почка», нередко формируют «лицо» РЗ и ухудшают их прогноз.



Изучение тканевой МЦ методом клиренса 133Хе из внутритканевого депо (клинически не пораженные кожа и скелетная мышца) показало, что при РЗ имеются генерализованные нарушения в системе МЦ, различающиеся лишь выраженностью. Так, для ССД, СКВ и РА характерно уменьшение эффективного кожного кровотока (истинно капиллярного), коррелирующее с распространенностью патологического процесса (в частности, с поражением почек при СКВ и РА) и некоторыми иммунологическими показателями. При анкилозирующем спондилоартрите раньше поражается МЦ скелетных мышц нижних конечностей.

Внедрение в ревматологию неинвазивного метода лазерной допплер-флоуметрии позволило изучить кожную микроциркуляцию практически над всеми интересующими участками кожи, решить многие вопросы по оценке характера нарушений МЦ при РЗ и правильно подойти к их коррекции и оценке результатов лечения.

Результаты комплексного изучения кожной микроциркуляции (метод клиренса 133Хе, лазерная допплер-флоуметрия, капилляроскопия и гистоморфологическое исследование биоптатов тех же участков клинически не пораженной кожи) позволили определить общие и отличительные признаки нарушений МЦ при РЗ. При РА с системными проявлениями нарушения МЦ более выражены, чем у больных РА без признаков системности. При СКВ на раннем этапе болезни имеет место высокая чувствительность сосудов МЦ к симпатической стимуляции (преобладает вазоконстрикция) генерализованного характера над всеми участками кожи (включая область суставов, в частности тазобедренных), выраженная вазодилатация и реактивная гиперемия, что по существу говорит о распространенной васкулопатии при этом заболевании.

При ССД в связи с первичным поражением микроциркуляторного русла на уровне артериолярно-капиллярного звена и снижением кровотока характерно раннее включение в кровообращение неполноценного шунтирующего кровотока (артериовенозные анастомозы) уже при клинически минимальных признаках синдрома Рейно. Эти нарушения проявлялись снижением пальцевого кровотока, повышенной вазоконстрикцией и снижением вазодилатационного потенциала.

С момента описания антифосфолипидного синдрома (АФС) было обращено внимание на ассоциацию антител к фосфолипидам с развитием венозных и артериальных тромбозов различной локализации, а также с акушерской патологией. Частота тромбозов при СКВ, сопровождающейся АФС, колеблется от 20 до 60 %, чаще поражаются вены нижних конечностей. Нередко флебиты опережают другие проявления СКВ либо могут развиваться спустя несколько лет от начала заболевания.

Наиболее серьезным осложнением АФС является тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, реже артерий головного мозга, коронарных артерий и артерий сетчатки глаза. Результаты многолетней совместной работы с отделением проф. З.С. Алекберовой показали, что сцинтиграфия легких является информативным методом в оценке нарушений легочного кровообращения у больных СКВ, сопровождающейся АФС, а также при первичном АФС: дефекты альвеолярного кровообращения выявлялись у всех больных, имевших признаки легочной тромбоэмболии (на момент исследования или в анамнезе), а дефекты накопления радиофармпрепарата (признак инфаркта легкого) — у половины пациентов.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с цветным картированием в настоящее время практически заменил метод ангиографии в диагностике сосудистых поражений, не уступая последнему по чувствительности и информативности. Так, при СКВ, сопровождающейся АФС, выявлено снижение церебрального кровотока, которое прямо пропорционально зависело от длительности АФС и признаков поражения ЦНС.

Снижение растяжимости общей бедренной вены и монофазный кровоток на клинически не пораженной конечности у больных с АФС позволяет заподозрить тромботические изменения контралатеральной вены. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей при ССД выявила разной выраженности их сужение с увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением величины потока крови. Перспективным является изучение с помощью этого метода состояния стенки сосудов конечностей и кровообращения внутренних органов.

Э.С. Мач, А.В. Смирнов, Г.П. Котельникова, О.В.Пушкова
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология