Достижения и перспективы инструментальной диагностики. Исследование опорно-двигательного аппарата

24 Июня в 21:44 610 0


Вторым направлением в области инструментальной диагностики РЗ и их симптомов является исследование опорно-двигательного аппарата.

В течение многих лет рентгенография была единственным методом оценки состояния суставов. Как известно, недостатки этого метода состоят в облучении больного и невозможности оценить состояние мягкотканных структур, расположенных как внутри, так и около сустава.

Развитие метода тепловидения значительно продвинуло диагностику воспалительного процесса в суставах, но не позволило отдифференцировать вклад отдельных анатомических структур в этот процесс. Внедрение гамма-камеры и новых, короткоживущих радиоизотопов, в частности генератора 99mТс, значительно уменьшило дозу радиации и создало возможность ранней диагностики воспалительного процесса в суставах, его распространенности и степени выраженности.

Установлено, что РА характеризуется диффузным распределением радиофармпрепарата в пораженных суставах, а остеоартроз — очаговым. На ранних стадиях аваскулярного некроза головки бедренной кости при сцинтиграфии отмечаются «холодная» зона в области головки и повышенный захват радиофармпрепарата в области шейки бедренной кости. При выраженном аваскулярном некрозе захват радиофармпрепарата носит диффузный характер. Сравнительный анализ клинических и сцинтиграфических признаков поражения опорно-двигательного аппарата при РЗ показал более высокую информативность метода сцинтиграфии.

Так, мы установили, что при РА поражение суставов по данным клинического обследования имелось у 57,3 % больных, тогда как при сцинтиграфии оно выявлялось у 63,1 %, причем более часто изменения обнаруживались на I—II стадиях заболевания. Поражение периферических суставов при анкилозирующем спондилоартрите клинически выявлялось у 30,9 % больных, а при сцинтиграфии — у 49,2 %. При сравнительном анализе результатов обследования больных ревматизмом, у которых клинические признаки поражения опорно-двигательного аппарата отсутствовали, с помощью сцинтиграфии изменения периферических суставов были выявлены у 21,1 %, а в крестцово-подвздошных — у 41 % пациентов. Основной недостаток данного метода — ионизирующая радиация, затрудняющая динамическое наблюдение.

Проблема поиска новых неинвазивных и безопасных как для больного, так и для исследователя методов диагностики всегда остается в центре внимания, однако наряду с поиском нового не надо забывать об уже существующих методах и о максимальном их использовании. Это относится к применению ультразвукового двухмерного сканирования для оценки состояния структур опорно-двигательного аппарата.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет оценить как поверхностные периартикулярные, так и внутриартикулярные ткани, составляющие сустав.

Впервые в нашей стране сотрудницей лаборатории В.Р. Шастиной   была дана сравнительная ультразвуковая характеристика анатомических элементов коленного сустава при РА с учетом клинического варианта, длительности и стадии болезни, а также влияния лечения. Это позволило определить структурные изменения в коленном суставе даже при отсутствии четких клинических признаков его поражения и предложить ультразвуковые критерии для оценки выраженности локального воспаления.

Анализ данных ультразвукового сканирования 1400 суставов больных различными РЗ показал, что у подавляющего большинства имелись те или иные признаки поражения суставов даже при отсутствии или минимальной выраженности клинических и рентгенологических изменений. Исследовано 622 коленных, 610 тазобедренных и 150 плечевых суставов. Изменения найдены соответственно в 90,6, 86 и 67,3 % суставов. Наиболее часто, по данным ультразвукового исследования, обнаруживались синовит (61,6 %), изменения контура кости (50,6 %), подлежащих мышц и сухожилий (25,2 %); кисты Бейкера были обнаружены в 30 % коленных суставов.

Характерными ультразвуковыми находками при PA, OA и псориатическом артрите были отек периартикулярных тканей, увеличение размеров супрапателлярной сумки и жидкость в ней, утолщение синовиальной оболочки, пристеночный фибрин, изменение четкости и неоднородность контуров костей, составляющих сустав, жидкость в задних отделах коленного сустава. Как правило, наиболее яркое воспаление наблюдалось у больных РА. Очень существенно, что при ультразвуковом сканировании суставов имеется возможность обнаружить признаки воспаления в клинически интактных суставах (выявлены у 58,3 % обследованных больных) — наличие жидкости и увеличение размеров супрапателлярной сумки, утолщение синовиальной оболочки.

Большое значение имеет ультразвуковая диагностика поражения тазобедренного сустава, вовлечение которого в патологический процесс нередко значительно снижает трудоспособность больных и приводит к их инвалидизации. Ультразвуковые признаки повреждения тазобедренных суставов часто опережают рентгенологические, что помогает своевременной диагностике и коррекции лечения (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Ультразвуковые и рентгенологические признаки повреждения тазобедренного сустава
Ультразвуковые и рентгенологические признаки повреждения тазобедренного сустава



Остеоартроз (OA), как известно, характеризуется прогрессирующими эрозивными изменениями гиалинового хряща, развитием краевых остеофитов и деформацией суставов. Измерение с помощью ультразвукового сканирования размеров хряща коленных суставов у больных OA показало, что уменьшение толщины суставного хряща коррелировало с рентгенологической стадией гонартроза (табл. 17.2). Достоверность ультразвуковой оценки состояния хряща коленных суставов у больных РА и OA подтверждена работой Ostergaard и соавт., которые установили тесную корреляцию результатов, полученных этим методом и с помощью магнитно-резонансной томографии.

Таблица 17.2. Ультразвуковая характеристика хряща при различных стадиях OA
Ультразвуковая характеристика хряща при различных стадиях OA

Ультразвуковое сканирование коленных суставов позволяет хорошо визуализировать кисты в подколенной области и их разрывы Этот метод, особенно в комбинации с допплерографией в цветном режиме, дает возможность четко отличить подколенные кисты от патологии вен

Таким образом, ультразвуковое исследование суставов является идеальным скрининговым методом для установления изменений, динамического наблюдения за развитием патологического процесса и объективной оценки лечения

В последние годы большое внимание уделяется ранней диагностике остеопороза Широкое распространение получили рентгеновские и ультразвуковые методы остеоденситометрии Метод рентгеновской денситометрии скелета обладает целым рядом преимуществ, в частности высокой скоростью исследования (3—5 мин, а в последних моделях 10—30 с), высокой разрешающей способностью, точностью и воспроизводимостью результатов исследований, при этом дозы облучения низкие (0,03—0,05 м3в) Эти денситометры позволяют выявлять даже незначительную потерю костной массы (2—3 %)

Активно развивается также ультразвуковая денситометрия (УЗД), она, по мнению многих исследователей, в ближайшем будущем займет одно из ведущих мест в диагностике остеопороза В отличие от рентгеновской денситометрии УЗД позволяет получить совершенно иные характеристики костной ткани, а именно скорость прохождения ультразвука через кость и так называемую единицу механической реакции кости При этом воспроизводимость измерений достаточно высока

Однако степень корреляции этих показателей с показателями плотности костной ткани, полученными при рентгеновской денситометрии, до сих пор не ясна и продолжает обсуждаться специалистами Несколькими исследователями продемонстрировано значительное сходство результатов этих двух методов, а также показано, что УЗД с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать риск развития переломов при остеопорозе, особенно шейки бедренной кости Тем не менее в настоящее время УЗД считается скрининговым методом, предназначенным для выявления групп риска

Проведенное нами в Институте ревматологии сравнение результатов оценки минеральной плотности кости (МПК) в области шейки бедренной кости (на остеоденситометре фирмы «Голоджик») и в кортикальном слое большеберцовой кости (с помощью УЗД фирмы «Мириад») у 20 женщин с РА показало, что частота остеопении, выявляемой при УЗД, составляла 60 %, а в случае проведения рентгеновской денситометрии — 75 % (различия недостоверны) Совпадение результатов, полученных рентгеновским и ультразвуковым методами, отмечено в 15 случаях (75 %), из них в 4 (20 %) выявлялись нормальные показатели МПК, а в 11 случаях (55 %) — остеопения или остеопороз (табл.17.3)

Таблица 17.3 Сравнительная оценка МПК по данным ультразвуковой и рентгеновской денситометрии
Сравнительная оценка МПК по данным ультразвуковой и рентгеновской денситометрии

Наряду со специальными измерительными приборами, к которым относятся рентгеновские и ультразвуковые установки, нашли применение и специальные программы для оценки остеопороза в телах позвонков при проведении количественной компьютерной рентгеновской томографии

Возможность с помощью этого метода проводить измерения тела позвонка в поперечном сечении является уникальной позволяет провести раздельную оценку МПК в трабекулярном и кортикальном слоях костной ткани и получить истинные значения минеральной плотности кости, выраженные в граммах на кубический сантиметр (г/см3)

Э.С. Мач, А.В. Смирнов, Г.П. Котельникова, О.В.Пушкова
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология