Диагностика офтальмологических проявлений синдрома и болезни Шегрена

24 Июня в 22:37 834 0


Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит (СКК), обусловленный снижением выработки слезной жидкости. Степень выраженности СКК находится в прямой зависимости от интенсивности поражения слезных желез и нарушения их функций.

Методы измерения секреции

В 1900 г. G.Koster предложил полоски фильтровальной бумажки для изучения секреции слезных желез. В 1903 г. O.Schirmer стандартизировал метод измерения секреции слезных желез с помощью полосок плотной фильтровальной бумаги (ширина 5 мм и длина 35 мм), закладывающихся с двух сторон в область конъюнктивального мешка. Он считал нормальным увлажнение полосок, достигающее > 15 мм в течение 5 мин (тест Ширмера-I), а также модифицировал метод, используя для стимуляции базальной секреции слезных желез вдыхание нашатырного спирта (стимулированный тест Ширмера-II). Ширмер считал обязательным использование стимулированного теста у пациентов с увлажнением полосок, не достигающим 15 мм при использовании первого варианта теста.

В дальнейшем многие исследователи делали попытки модифицировать тест Ширмера; наиболее удачная модификация предложена Ю.В.Юдиной (1975): взвешивание полосок до смачивания, через 5 мин после смачивания и через 5 мин после стимуляции нашатырным спиртом, что позволяет более точно определить количество основной, базальной и общей секреции слезных желез. Эта методика, однако, трудоемка, поэтому в диагностических целях она не получила широкого применения, но может быть использована в научных целях.

В настоящее время тест Ширмера (I или II) используется во всех предлагаемых критериях (стандартизированные коммерческие полоски шириной 4 мм, длиной 50 мм).

В 1930 г. H.Sjogren, экспериментируя с различными окрашивающими материалами, пришел к выводу о том, что бенгальский розовый и флюоресцеин являются лучшими красящими веществами для диагностики сухого кератоконъюнктивита. Использование 1 % раствора бенгальского розового и флюоресцеина с последующей биомикроскопией позволяет оценить степень дистрофии эпителия конъюнктивы и роговицы.

В дальнейшем, в 1949 г. S.Holm и в 1969 г. О.Р. van Bijsterveld, разработали полуколичественные методы оценки окрашивания эпителия конъюнктивы и роговицы, использующиеся для диагностики СКК практически во всех критериях. Как правило, существует четкая корреляция между степенью снижения лакримации и тяжестью дистрофических изменений, обнаруживаемых при окраске бенгальским розовым и флюоресцеином.

В копенгагенских критериях для диагностики СКК также используется хорошо зарекомендовавший себя метод определения стабильности прекорнеального слоя (по скорости образования «сухих пятен» на поверхности роговицы).

Анализ состава слезной жидкости

Дополнительные тесты для диагностики СКК, разработанные в два последних десятилетия, включают анализ состава слезной жидкости (мукосахариды, концентрация лактоферрина, лизоцима, преальбумина, альбумина, иммуноглобулинов, цитокинов) и морфологические исследования (импрессионно-цитологические отпечатки конъюнктивы, хирургическая биопсия конъюнктивы, слезных желез и добавочных слезных желез), широко используемые в диагностике и дифференциальной диагностике СКК при БШ и СШ, но пока не включенные в какие-либо диагностические критерии.

Таким образом, наличие СКК является обязательным критерием при постановке диагноза БШ. Клиническими проявлениями СКК могут быть сухой хронический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, эпителиальная дистрофия роговицы 3 (разделяемая на 3 степени выраженности), нитчатый или буллезно-нитчатый кератит, ксероз роговой оболочки.

Клинико-морфологические исследования

Клинико-морфологические исследования глаза включают функциональное исследование слезной железы (тест Ширмера I или II), определение стабильности прекорнеального слоя (по скорости образования «сухих пятен» на поверхности роговицы), прижизненное окрашивание эпителия роговицы и конъюнктивы бенгальским розовым и флюоресцеином.

Проведение этих методик обследования возможно в поликлинических условиях и позволяет с большой долей вероятности поставить диагноз СКК при БШ и СШ. Дополнительными диагностическими методами являются проведение импрессионно-цитологического исследования и исследование состава слезной жидкости. При помощи этих методик удается провести дифференциальную диагностику между СКК при БШ и СШ и СКК при других состояниях.


Диагностика стоматологических проявлений синдрома и болезни Шегрена

Поражение слюнных желез является постоянным признаком БШ. Не останавливаясь на общих методах обследования при заболеваниях слюнных желез, которые хорошо освещены в литературе, обсудим специальные методы исследования, результаты которых используются в критериях диагностики БШ и СШ.

В настоящее время наиболее простым, общепринятым исследованием секреторной функции слюнных желез является сиалометрия. Большинство авторов используют метод раздельного получения секрета больших слюнных желез, применяя капсулы Лешли, Лешли—Ющенко—Красногорского, Лешли—Красногорского—Сазама или специальные канюли. Применяется как стимулированная (5 % аскорбиновая кислота, 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида, лимонный сок, спирт 40 % этиловый), так и нестимулированная сиалометрия. Сбор слюны с помощью ватных тампонов или жевательной резинки в настоящее время практически не используется.

В Институте ревматологии РАМН сиалометрия проводится с помощью капсулы Лешли—Красногорского в модификации Сазама. Слюна собирается в градуированные пробирки в течение 5 мин при периодическом стимулировании раствором аскорбиновой кислоты: нормой считается более 2,5 мл секрета, первая степень снижения секреции устанавливается в случае получения 2,5—2 мл, вторая степень — 2—0,6 мл, третья степень — 0,5—0 мл (учитывается воспалительный осадок в слюне).

Визуально определяется, имеется ли (в виде «озерца») или нет (в том числе после стимуляции) секреция из поднижнечелюстных слюнных желез, а также подсчитывается количество функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы на площади 2 см2 (норма 20). Хорошо освещены в отечественной и зарубежной литературе и другие, более сложные методы диагностики функционального состояния слюнных желез: радиосиалография, сцинтиграфия и радиометрическое исследование выделения слюны. Некоторые исследователи наряду с сиалометрией включают в диагностические критерии поражения слюнных желез при БШ и СШ данные сцинтиграфии.

В 1925 г. T.Barsony предложил метод рентгеноконтрастирования слюнных желез, который после множества модификаций стал широко использоваться для изучения функциональных и морфологических изменений больших слюнных желез. Сиалография с масляными контрастными веществами (йодлипол, липйодол, йодипин и др.), как показано многочисленными зарубежными и отечественными исследователями, является наиболее ценным методом диагностики поражения слюнных желез при БШ и СШ. Выявленные с помощью сиалограмм нарушения равномерности заполнения паренхимы железы в виде точечных, круглых и кавернозных ателектазов, разрушение протоковой системы и изменения главного протока в больших слюнных железах имеют большое значение в диагностике заболевания, хотя и не являются абсолютно специфичными.

Схематическое изображение сиалограмм околоушной железы
Схематическое изображение сиалограмм околоушной железы:
а — хронический паренхиматозный паротит; б — хронический интерстициальный паротит; в — хронический сиалодохит.
Стадии:
1 — начальная; 2 — клинически выраженная; 3 — поздняя

Схематическое изображение сиалограмм околоушной слюнной железы при основных различных патологических состояниях приведено на рисунке. Особое внимание обращается на нечеткость заполнения протоков железы и контуры полостей — признак проницаемости ткани железы для йодлипола. Этот признак считается наиболее патогномоничным для сиалоаденита при БШ, в меньшей степени — СШ в отличие от сиалоаденита, протекающего как самостоятельное заболевание. Паренхиматозный сиалоаденит с полостями диаметром > 1 мл является диагностическим признаком поражения слюнных желез при БШ и СШ.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология