Болезнь Бехтерева. Лечение

21 Июня в 17:59 690 0


Лечение

Цели терапии
• Уменьшение выраженности боли в позвоночнике, периферических суставах и энтезисах, поддержание подвижности позвоночника.
• Купирование увеита.
• Возможность замедления прогрессирования болезни не доказана.

Общие рекомендации
• Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов.
• Информирование больных о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС.
• Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение или прогрессирование заболевания ❖ рациональная организация рабочего места, сиденья в автомобиле (поддержание правильной осанки) и устройства постели (жёсткое основание и подушка небольших размеров ) ❖ избегать тяжёлой физической нагрузки на суставы
❖ не применять ортезы, корсеты и другие приспособления (неэффективны при АС) ❖ отказ от курения (модифицируемый фактор риска неблагоприятного функционального исхода)
❖ проведение ежегодной вакцинации от гриппа.

Немедикаментозное лечение
• Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.
• При небольшой активности АС показан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.

Медикаментозная терапия

Простые анальгетики, как правило, неэффективны.

Нестероидные противовоспалительные препараты

• Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам.
• Эффективность доказана в плацебоконтролируемых исследованиях.
• Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак, хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущества в анальгетическом отношении наддругими НПВП не установлены.

• В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.
• Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь.
• Противоболевой эффект реализуется в течение 1—2 нед; для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес.

• В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют длительно.
• Длительность приёма НПВП у каждого пациента определяется индивидуально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника возможны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не усиливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновления этой терапии.

• При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.
• В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам), хотя в проведённых контролируемых исследованиях при АС преимущество в этом отношении данных препаратов (по сравнению с «обычными» НПВП) установлены не были.

• Предварительные результаты свидетельствуют о том, что постоянный длительный приём НПВП (целекоксиб) замедляет прогрессирование поражения позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП «по требованию».
Антидепрессанты. По данным плацебоконтролируемого исследования, назначение амитриптилина (30 мг) способствует нормализации сна.

Глюкокортикоиды

• Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-подвздошных сочленений.

• Системное применение ГК считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка и увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или при IgA-нефропатии.

• У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, может быть получен быстрый и выраженный эффект на фоне пульс-терапии ме-тилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней). Переносимость этого метода лечения удовлетворительная,серьёзные побочные действия редки. Однако, как правило, эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед.

• При развитии острого переднего увеита должно проводиться безотлагательное местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок (под контролем окулиста).


Сульфасалазин

• Показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). По данным мета-анализа 5 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, сульфасалазин достоверно превосходит плацебо по влиянию на такие показатели, как боль, скованность, общее самочувствие, величина СОЭ и IgA, но не оказывает существенного влияния на функцию позвоночника.

• Применяют в суточной дозе 2-3 г в течение не менее 3-4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно

• Эффективен в отношении часто рецидивирующего увеита у больных спон дилоартритами.

• Производные 5-аминосалициловой кислоты менее эффективны, чем сульфасалазин.

Метотрексат. Данные противоречивы; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение позвоночника.

Памидроновая кислота. Эффективность доказана в плацебо-контролируемых исследованиях.

Инфликсимаб

• Эффективность доказана в нескольких открытых и рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с тяжёлым течением заболевания и высокой активностью, несмотря на применение НПВП, ГК, а в некоторых случаях также метотрексата и сульфасалазина.

• Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.

• У подавляющего большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся по крайней мере в течение года на фоне поддерживающей терапии.
• Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.
• В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ и СРБ).

• Примерно у половины пациентов удалось достигнуть стойкой ремиссии.
• «Ответ» на инфузии инфликсимаба был хуже при большой длительности заболевания и тяжёлом поражении позвоночника.
• Позволяет контролировать поражение связок (антезит) и офтальмологические проявления (передний увеит ),

• Рекомендации по применению инфликсимаба при спондилоартропатиях:
♦ Достоверный диагноз АС по Нью-Йоркским критериям «определённого» АС.
♦ Активность заболевания >4 нед, индекс BASDAI >4 или мнение ревматолога о необходимости назначения инфликсимаба.

♦ Неэффективность лечения:
❖ все пациенты должны получить лечение по крайней мере 2 НПВП: >3 мес в максимально рекомендуемых дозах при отсутствии противопоказаний или <3 мес, если лечение прекращено из-за непереносимости, токсичности или противопоказаний;
❖ пациенты с периферическим артритом (не отвечающие на внутрисуставное введение ГК) должны получать лечение НПВП в адекватных дозах или сульфасалазином (не менее 4 мес в дозе 3 г или максимально переносимой дозе; допускается лечение <4 мес, если лечение прервано из-за непереносимости);

❖ пациенты с энтезитом должны получить по крайней мере 2 инъекции ГК при отсутствии противопоказаний.
♦ Критерии ответа: BASDAI: 50% -сравнительное или абсолютное на 2 пункта (по 10-балльной шкале).
♦ Период оценки: между 6 и 12 нед.

Хирургическое лечение

• Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжёлых, стойких болей или выраженного нарушения функции сустава.
• Эффективность лечения высока, низкая потребность в ревизии.
• Учитывая риск гетеротопической оссификации, рекомендуется терапия НПВП в день операции.

Прогноз

• АС — хроническое заболевание, течение которого плохо поддаётся прогнозированию. Прогностически неблагоприятными факторами при спондилоартропатиях считаются следующие ❖ поражение тазобедренного сустава ❖ «сосис-кообразное» поражение пальцев ❖ низкая эффективность НПВП ❖ СОЭ более 30 мм/ч ❖ ограничение подвижности в позвоночнике ❖ олигоартрит ❖ начало заболевания в возрасте < 16 лет.

• При отсутствии вышеперечисленных факторов вероятен благоприятный исход (чувствительность 92,5%, специфичность 78%); при поражении тазобедренного сустава или наличии 3 факторов более вероятен неблагоприятный исход (чувствительность 50%, специфичность 97,5%).

• Смертность при АС в 1,5 раза выше, чем в популяции. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистая патология и амилоидоз.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология