Болезнь Бехтерева. Диагностика

21 Июня в 17:58 880 0


Алгоритм ранней диагностики

Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма.

• Воспалительный характер болей устанавливается в том случае, если имеются любые 4 из 5 следующих признаков: ❖ возраст начала болей менее 45 лет, ❖ постепенное начало болевых ощущений,
❖ длительность болей не менее 3 мес, ❖ наличие утренней скованности, ❖ уменьшение болей после упражнений.
Наличие любых 4 из этих 5 признаков позволяет заподозрить воспалительный характер заболевания позвоночника.

• Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):
❖ боли в пятках (энтезит),
❖ дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»),
❖ увеит,
❖ случаи спондилоартритов в семье,
❖ перемежающиеся боли в ягодицах, псориаз,
❖ асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.

При обнаружении у пациента с воспалительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80—95%. Если же находят только 1—2 признака, вероятность АС меньше (35-70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27. ❖ При обнаружении HLA-B27 диагноз АС можно считать обоснованным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 — маловероятным.

❖ При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование HLA-B27; отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.

❖ Выявление HLA В27 (вероятность АС в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилиита с помощью этого метода увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до менее 15%) такую вероятность.

Определение активности и тяжести анкилозирующего спондилита

Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Опросник для  определения индекса BASDAI состоит из 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предлагается 10-сантиметровая визуальная аналоговая шкала (левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности - 2 ч и более). Пациент должен ответить на каждый из приведённых ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10-сантиметровую линию в избранном им месте.

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?


6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?

• Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков линий, вычисляет сумму и среднюю величину. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.
• Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с оценкой повседневной активности.
• Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной активности.
• Исследование индексов в динамике имеет значение для оценки эффективности лечения АС.

Дифференциальный диагноз

• АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придаётся ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенности ограничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцово-подвздошных суставов и величина СОЭ и СРБ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты КТ позвоночника.

• У детей и подростков АС может имитировать болезнь Шейермана—May (юношеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ювенильном АС поражение позвоночного столба до 15— 16-летнего возраста наблюдается редко.

• Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулёза и других бактериальных инфекций.

• АС могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врождённого или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илиита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдающимся при АС.

Показания для консультации других специалистов

• Инструктор по лечебной физкультуре.
• Окулист — развитие увеита.
• Кардиолог — развитие недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.
• Ортопед - значительное нарушение функции тазобедренных суставов, выраженный кифоз.

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

• Подтверждение диагноза и оценка прогноза.
• Подбор терапии.
• Некупирующееся в амбулаторных условиях обострение АС.
• Развитие осложнений.
• Хирургическое лечение.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология