Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами?

24 Июня в 16:32 650 0


Лекарственное средство (лекарство) — любое вещество или продукт, который употребляется или предполагается к употреблению для того, чтобы благоприятно повлиять на физиологическую систему или исследовать патологическое состояние принимающего его лица. Такое определение было впервые предложено в 1967 г. научной группой ВОЗ по принципам доклинических испытаний безопасности лекарственных веществ.

В настоящее время можно определенно говорить о том, что не существует совершенно безопасных лекарств. Это связано прежде всего с тем, что они не обладают абсолютной избирательностью. Поэтому, попадая в «мишень», лекарственные средства одновременно могут влиять и на другие органы и системы организма, вызывая при этом побочные явления.

Побочные действия лекарственного средства — вредные, нежелательные действия, наблюдающиеся при обычно применяемых дозах. Условно их подразделяют следующим образом:

— побочные действия группы А: результат фармакологического действия лекарства; возникают довольно часто и зависят от дозы, поэтому их можно избежать путем подбора индивидуальной дозы (побочные действия этой группы известны еще до поступления лекарственного средства в аптечную сеть, поскольку изучаются и воспроизводятся в условиях эксперимента);

— побочные действия группы Б: являются иммунологически или генетически обусловленной реакцией больного, у которого могут быть предрасполагающие факторы к такой реакции (о них, как правило, заранее ничего не известно). Побочные действия этой группы возникают реже и не зависят (или почти не зависят) от дозы препарата.

Судя по данным зарубежных авторов, побочные действия возникают в среднем у 10—20 % госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель достигает 30—40 %.

В России не существует достоверных статистических данных о частоте развития побочных действий лекарственных средств вообще и антиревматических препаратов в частности, но ситуация вряд ли коренным образом отличается от других стран. В настоящее время известно, что, нуждаясь в диагностике и лечении, не менее 10 млн жителей России ежегодно посещают поликлиники, причем по обращаемости одно из первых мест среди хронических неинфекционных заболеваний занимают ревматические заболевания.

НПВП — наиболее широко применяемые в ревматологии лекарственные средства. Основной механизм их лечебного действия связывают с подавлением синтеза простагландинов (ПГ), ключевую роль в этом процессе играет фермент циклооксигеназа (ЦОГ), существующая по крайней мере в двух изоформах — ЦОГ-1 (физиологический фермент, регулирующий продукцию цитопротективных ПГ) и ЦОГ-2 (принимает участие в продукции ПГ, вовлеченных в процессы воспаления). Это позволило J.Vane сформулировать гипотезу о том, что НПВП, ингибируя оба изофермента, вызывают как противовоспалительный эффект, так и побочные действия.

В настоящее время в Институте ревматологии проводится работа по регистрации и изучению причин побочных действий антиревматической терапии у стационарных больных. Предварительные данные показали, что у больных РА они встречаются в 32,5 %, причем 42 % из них составляют эндоскопически обнаруживаемые эрозии и язвы в верхних отделах ЖКТ. Данные литературы также свидетельствуют о частом повреждении слизистой оболочки ЖКТ в результате применения НПВП. Установить последнее стало возможно благодаря применению эндоскопа, позволяющего осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.

Первое сообщение о том, что аспирин может повреждать желудок, появилось в 1938 г., когда A.H.Douthwaite и G.A.M.Lintott, проведя эндоскопическое исследование у 16 больных, принимавших ацетилсалициловую кислоту, у 13 из них обнаружили геморрагии и участки гиперемии на слизистой оболочке желудка. H.W.Davenport (1967), сообщив о повреждениях слизистой оболочки желудка, вызываемых аспирином, впервые указал на связь между приемом НПВП и пептическими язвами.

E.N.Larkai и соавт. (1987) обнаружили, что систематическое применение НПВП даже в течение 6 нед вызывает у 68 % больных эндоскопически видимое повреждение слизистой оболочки желудка (геморрагии, эрозии), в том числе язвы — у 15 %. При этом жалобы со стороны ЖКТ предъявляли только 19 % больных. На большом клиническом материале F.F.Fries и соавт. (1989) убедительно показали, что больные РА, принимающие НПВП, имеют в 6,5 раза больше шансов быть госпитализированными в связи с осложнениями со стороны ЖКТ, нежели больные, не получающие эти препараты.



Причем смерть от этих осложнений у больных РА в два раза превышает популяционную. Эти авторы установили также, что в США ежегодно регистрируется не менее 76 000 госпитализаций, обусловленных осложнениями со стороны ЖКТ, связанными с приемом НПВП; в 10 % случаев эти осложнения приводят к летальному исходу. Полученные в разных странах данные свидетельствуют о достоверной связи между приемом НПВП и развитием повреждений ЖКТ, что послужило поводом называть их гастропатиями, связанными с приемом НПВП (NSAID-induced gastropathy).

Этот термин был предложен S.H.Roth, поскольку повреждения слизистой оболочки желудка, вызываемые этими препаратами (геморрагии, эрозии, язвы), имели ряд отличий от классической пептической язвы. В частности, предполагалось, что соляная кислота, основной фактор агрессии при пептических язвах, не имеет значения при НПВП-гастропатиях, а повреждения связаны главным образом с подавлением синтеза простагландинов, регулирующих секрецию слизи и бикарбонатов эпителиальными клетками желудка, а также кровоснабжение слизистой оболочки ЖКТ и обеспечивающих, таким образом, ее защитные и репарационные свойства.

НПВП-индуцированные гастропатии часто протекают бессимптомно. Сопоставление многочисленных эндоскопических исследований с клинической картиной показало, что у больных, систематически принимающих НПВП, возникновение повреждений слизистой оболочки ЖКТ (геморрагии, эрозии, язвы) не зависит от того, имеются ли у них характерные симптомы или нет. Это подтверждается и результатами большого исследования, проведенного в Институте ревматологии (А.Е.Каратеев) и показавшего, что лишь 18,2 % больных с гастропатиями, возникшими на фоне лекарственной терапии, активно предъявляли жалобы на гастралгии или диспепсические явления.

Считается, что факторами риска развития НПВП-индуцированных гастропатии являются возраст старше 65 лет, одновременный прием глюкокортикостероидов (ГКС), высокие дозы НПВП, значительное ограничение подвижности (обусловленное основным заболеванием).

Обработав результаты эзофагогастродуоденоскопии (А.Е.Каратеев) у 280 больных РА, находившихся на лечении в Институте ревматологии в связи с обострением основного заболевания в 1995 г., мы с помощью специально разработанной программы (А.В.Гринько) установили, что эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на фоне проводимой терапии возникают в средней (35—60 лет) и старшей (старше 60 лет) возрастных группах почти в два раза чаще, чем у больных в возрасте до 35 лет (с равной частотой у женщин и мужчин) (табл. 22.1).

Таблица 22.1. Частота обнаружения НПВП-индуцированных гастропатии у больных РА
Частота обнаружения НПВП-индуцированных гастропатии у больных РА

В целом у этой группы больных РА эрозивные изменения слизистой оболочки желудка встречались чаще, нежели двенадцатиперстной кишки (более чем в 20 раз). При этом эрозии желудка преобладали у женщин (в 1,8 раза), а эрозии двенадцатиперстной кишки у мужчин (в 3 раза), в то время как частота обнаружения язв желудка и двенадцатиперстной кишки не зависела от пола больных и была практически одинаковой (табл. 22.2). Установлена еще одна особенность НПВП-индуцированных гастропатии — отсутствие сезонности их возникновения.

Таблица 22.2. Локализация эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных РА
Локализация эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных РА

В дальнейшем было установлено, что в группе больных, получавших комбинацию НПВП и ГКС, не происходило увеличения частоты гастропатии, а изолированное применение ГКС даже уменьшало ее.

Ю.В. Муравьев
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология