Антибиотики в ревматологии: настоящее и будущее. Опыт применения новых препаратов

24 Июня в 16:28 874 0


В настоящее время в Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения нового бензатин-пенициллина (препарат экстенциллин). Препарат назначали в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед с целью профилактики А-стрептококкового тонзиллофарингита и последующего возникновения повторных атак РЛ у больных с достоверным ревматическим анамнезом. Результаты 3-летнего наблюдения свидетельствуют о высокой и продолжительной активности экстенциллина в отношении А-стрептококковой инфекции и хорошей переносимости, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата для эффективной вторичной профилактики острой РЛ.

Наряду с этим сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин-пенициллина показало, что после введения экстенциллина в дозе 2,4 млн ЕД концентрация бензилпенициллина, достаточная для ингибирования в-гемолитического А-стрептококка (>25 нг/мл), сохранялась в течение 3-недельного срока в 83,3 % случаев.

При инъекции экстенциллина в дозе 1,2 млн ЕД или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД указанная концентрация бензилпенициллина определялась на 21-й день в 30 и 0 % случаев соответственно. Таким образом, лекарственные препараты бензатин-пенициллина (экстенциллин в дозе 1,2 млн ЕД и бициллин-5 в дозе 1,5 мл ЕД) не обеспечивают достаточной бактерицидной концентрации бензилпенициллина на протяжении рекомендуемого 4-недельного интервала введения.

Другую, не менее важную проблему представляют собой реактивные артриты (РеА), особенно урогенные (включая болезнь Рейтера), имеющие тесную взаимосвязь с возникновением или обострением инфекционного урогенитального очага. При этом наиболее значимым этиологическим агентом признается микроорганизм Chlamydia trachomatis.

В многочисленных исследованиях обоснована целесообразность раннего назначения антибиотиков при урогенитальной хламидийной инфекции, что позволяет предупредить развитие РеА, а в случае его возникновения — контролировать патологический процесс. Хотя мнения о влиянии антибиотиков на суставной синдром противоречивы, тем не менее при устранении урогенитальной инфекции реже возникают рецидивы и хронизация болезни.

В табл. 23.2 представлены антибиотики, обладающие наиболее высокой противохламидийной активностью и применяемые в комплексном лечении РеА. Обычно лечение начинают одним из антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используют в качестве препаратов второго ряда. Одновременно назначают противогрибковые средства (нистатин или леворин в дозе 2 млн ЕД в сутки в 4 приема) и поливитамины.

Таблица 23.2. Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при реактивном артрите
Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при реактивном артрите

Курс лечения должен составлять не менее 4 нед с последующим ежемесячным (как минимум трехкратным) бактериологическим контролем. При наличии сопутствующей патогенной или условно-патогенной микрофлоры мочеполового тракта возможно одновременное или последовательное назначение двух или даже трех антибиотиков.

Использование в-лактамных препаратов (пенициллины, цефалоспорины) не рекомендуется ввиду возможности образования под их действием L-подобных форм хламидий, резистентных практически ко всем известным антимикробным средствам. Необходимо подчеркнуть, что 7—10-дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, совершенно неэффективны при развитии хламидиозного РеА.

В плане перспектив исследований в области антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза при РеА представляет несомненный интерес применение прерывистых курсов антибиотиков, а также сравнительные рандомизированные исследования фторхинолонов нового поколения (грепафлоксацин, клинафлоксацин, гатифлокацин и др.).



В последние годы все больший интерес медицинских специалистов, в том числе ревматологов, привлекает болезнь Лайма (БЛ), которой в настоящем издании посвящена отдельная лекция (Л.П.Ананьева). Показано, что ранняя (т.е. назначенная по поводу клещевой мигрирующей эритемы) антибактериальная терапия снижает риск развития вторичной эритемы, поражения суставов и сосудов и, таким образом, является важным фактором дальнейшего благоприятного течения БЛ.

Выявлена высокая степень корреляции между лечением, начатым в первый месяц болезни, и выздоровлением. Таким образом, при БЛ прогноз четко коррелирует не только с оптимальной антибактериальной терапией, но и с ранними сроками ее начала. Применительно к ревматологии это означает, что своевременная адекватная терапия локальной кожной инфекции по сути является первичной профилактикой развития артрита и других системных проявлений БЛ.

В табл. 23.3 представлены наиболее распространенные в США схемы начальной антибактериальной терапии БЛ в зависимости от стадии процесса. При неэффективности данного лечения показано (обычно не ранее чем через 3 мес) парентеральное введение пенициллина (20 млн ЕД в сутки с 4—6-часовыми интервалами) в течение 10— 14 сут или цефтриаксона (2 г в сутки внутривенно однократно) в течение 14 сут. При развитии диссеминации боррелий и поздних проявлениях БЛ целесообразно парентеральное введение пенициллина или цефалоспоринов третьей генерации в течение 14—30 сут.

Таблица 23.3. Антибактериальная терапия болезни Лайма
Антибактериальная терапия болезни Лайма

Представляет особый интерес выполненное в России сравнительное рандомизированное проспективное испытание 11 схем лечения у большой группы пациентов с клещевой мигрирующей эритемой. Достоверно лучшие результаты получены при применении доксициклина (0,2 г в сутки per os в течение 14 сут) по сравнению с пенициллином (2 млн ЕД в сутки внутримышечно в течение 10—14 сут) и тетрациклином (1,2 г в сутки в течение 14 дней).

Применение цефуроксима в дозе 1 г в сутки в течение 10 сут дало результаты, аналогичные таковым при лечении доксициклином. Оптимальный результат лечения отмечен при назначении антибиотиков в первые 5 дней болезни, при этом длительность курса антибактериальной терапии составляла не менее 14 дней.

В рамках настоящей лекции хотелось бы акцентировать внимание на уже упоминавшихся новых синтетических антимикробных средствах — фторхинолонах, которые в последнее время получили широкое распространение. В Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения трех представителей данного класса препаратов — ципрофлоксацина, пефлоксацина и ломефлоксацина — при лечении инфекций различной локализации (дыхательные пути, урогенитальный тракт, кожа и мягкие ткани) у ревматологических больных.

В целом клиническое и бактериологическое излечение от инфекции достигнуто в 78,3 % случаев. Побочные явления, частота которых составила 27,4 %, были типичными для всех представителей фторхинолонового ряда и включали 3 основных симптомокомплекса: 1) со стороны центральной нервной системы — головокружение, рассеянность внимания, головная боль; 2) со стороны желудочно-кишечного тракта — сухость и «металлический» привкус во рту, чувство дискомфорта в эпигастрии, тошнота; 3) явления фотосенсибилизации и кожная сыпь с зудом. Вследствие выраженности побочных эффектов препараты были отменены у 3,8 % больных.

Б.С. Белов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология