Выбор оптимальной дозы дигоксина

19 Июля в 11:45 1413 0


До начала 1990-х годов, когда сердечные гликозиды, по сути, были главными препаратами в лечении ХСН, назначение высоких доз, гарантировавших высокую концентрацию препарата в крови, было главным лечебным методом. Предполагалось, что такая методика позволит в кратчайший период достичь максимального инотропного действия. Однако отмечали увеличение риска развития интоксикации, и в первую очередь аритмий, угрожающих жизни. 

С начала 90-х годов начался новый этап, обусловленный широким внедрением в тактику лечения ХСН ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов. Таким образом, принцип обязательной быстрой или умеренно быстрой дигитализации перестал быть главенствующим принципом и методом лечения ХСН. 

С учётом фармакокинетики при любых стартовых дозах максимальная концентрация в крови достигается на 8-е сутки. С этого периода наступает состояние равновесия, когда назначаемая доза препарата равна выводимой из организма. 

До наступления состояния равновесия ежедневную назначаемую дозу принято считать и называть насыщающей. С момента наступления состояния состояния равновесия ежедневную дозу считают поддерживающей.

При приеме дигоксина один раз в сутки колебания концентрации составляют 33% от максимума, что соответствует величине экскреции препарата.

Современное представление о безопасной суточной дозе препарата основано на исследовании DIG (рис. 1). Данные исследования показывают, что концентрация препарата в крови и смертность имеют прямую зависимость. Представляет интерес сопоставление смертности в когортах с различной концентрацией препарата. Как известно, средний уровень смертности составлял 35,6%.

Зависимость смертности от концентрации дигоксина в крови у больных с ХСН и синусовым ритмом
Рис. 1. Зависимость смертности от концентрации дигоксина в крови у больных с ХСН и синусовым ритмом


В когорте с минимальной концентрацией препарата (≤0,5 нг/мл) уровень смертности минимален (ниже среднего уровня смертности на 6,3%): примерно таким же он и остается, пока концентрация препарата не достигает 1 нг/мл. При  концентрации 1 нг/мл начинается рост смертности, при её удвоении (то есть достижении 2 нг/мл) смертность превосходит средний уровень в 1,8 раза. 

По данным исследований, безопасный уровень концентрации достигается при назначении 0,25 мг препарата в сутки. 

Даже при оптимальной концентрации препарата в крови в исследовании DIG было отмечено увеличение по отношению к группе плацебо наджелудковых аритмий в 2-3 раза, нарушений ритма — на 39%, АВ-блокад — в 2,5 раза.Число госпитализаций в связи с гликозидной интоксикацией было выше на 11,7% (в сравнении с группой плацебо). 

С учётом приведённых данных в национальных рекомендациях по лечению ХСН оптимальные дозы дигоксина описывают следующим образом: "дигоксин у больных с ХСН всегда должен применяться в малых дозах до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг - до 0,375 мг/сут, при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма". Следует особо подчеркнуть, что даже при использовании невысоких доз (до 0,25 мг/сут) сохраняется риск развития интоксикаций (и в первую очередь нарушений ритма), что обусловливает особую осторожность при назначении дигоксина больным с ИБС, ХСН и синусовым ритмом.

Арутюнов Г.П.
Сердечные гликозиды
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология