Влияние блокаторов ангиотензиновых рецепторов на органы-мишени и прогноз

28 Июня в 12:29 728 0


Влияние на органы-мишени

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II в настоящее время считаются самыми эффективными среди антигипертеизивных средств в отношении уменьшения выраженности гипертрофии ЛЖ (рис. 1). В исследовании LIFE была показана не только их способность к обратному развитию гипертрофии, но и ассоциированное с этим улучшение прогноза пациентов высокого риска — снижение числа инсультов, смертности и других осложнений на фоне применения лозартана в сравнении с атенололом. 

Влияние различных препаратов на гипертрофию ЛЖ (Klingbeil  et al. // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 115. - P. 41-46)
Рис. 1. Влияние различных препаратов на гипертрофию ЛЖ (Klingbeil et al. // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 115. - P. 41-46)

Влияние на прогноз

В последние годы накапливаются данные о благоприятном эффекте данной группы препаратов на конечные точки. Доказано органопротективное действие лозартана в сравнении с атенололом в лечении пациентов высокого риска, а также при гипертрофии ЛЖ (LIFE). Снижение риска фатальных и нефатальных ИМ и инсультов составило 13%. При этом снижение риска инсульта было 25%. Мета-анализ исследований показал, что блокаторы рецепторов к ангиотензину II имеют преимущества в профилактике инсульта (24,4%), что, безусловно, в первую очередь связано с позитивными результатами исследования LIFE. Кроме того, в исследовании MOSES на больных с перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе было показано преимущество лечения эпросартаном  в профилактике вторичных инсультов (25%) и снижении общей смертности (21%) при сравнении с антагонистом кальция нитрендипином. Обсуждают также церебропропротективное действие данного класса препаратов в плане профилактики и лечения когнитивной дисфункции. В исследовании MOSES существенных различий в динамике когнитивной функции между группами получено не было. В исследовании SCOPE на фоне снижения риска инсульта на 23,6% (р = 0,056) и риска нефатального инсульта на 27,8% в группе кавдесартана достоверные различия по назначению теста ММSE (индекса когнитивной функции) не получены. В подгруппе пациентов с изолированной систолической АГ снижение риска инсульта составило 42%. Однако в исследовании OSCAR, по предварительным данным, поканнно улучшение когнитивной функции у больных АГ при лечении эпросаратаном. В недавно завершившемся досрочно независимом исследовании JIKEY HEART Study было продемонстрировано, что применение валсартана, по сравнению с обычной антигипертензивной терапией, позволяет уменьшить риск первичного или повторного инсульта на 40%. 

Нефропротективный эффект продемонстирован в основном для лозартана и ирбесартана. В исследованиях IRMA IDNT ирбесартан снижал риск развития терминальной почечной недостаточности, смертность, степень микроальбуминурии. В исследовании RENAAL было продемонстрировано нефропротективное действие лозартана у больных с сахарным диабетом 2-го типа. В исследованиях MARVAL, DROP, SMART, включавших пациентов с диабетической микроальбуминурией, показан нефропротективный эффект валсартана. 


Возможности применения блокаторов рецепторов к ангиотензину II при ХСН изучались в исследованиях ELITE II, Val-HeFT и CHARM. В исследовании ELITE II лосартан оказался в равной степени эффективен в отношении смертности в сопоставлении с каптиприлом.

В исследовании CHARM изучали эффективность и безопасность кандесартана у пациентов с ХСН с нормальной или сниженной фракцией выброса ЛЖ. В исследовании CHARM-Added было показано снижение риска смерти при добавлении кандесартана на 33% через год лечения и еще на 20 и 12% на протяжении последующих двух лет. Выявленное снижение смертности сопоставимо с эффектом ингибитора АПФ эналаприла. В исследовании Val-HeFT было показано, что применение валсартана совместно с ингибиторами АПФ приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистой смертности+заболеваемости на 13,2%, а также уменьшению вероятности госпитализаций в связи с ухудшением ХСН на 27,5%. В подгруппе пациентов, не получавших ингибиторы АПФ, назначение валсартана уменьшало риск смерти на 33%, а риск смерти и осложнений ХСН - 44,5% в сравнении с плацебо.

В двух исследованиях (OPTIMAAL и VALIANT) изучалась эффективность блокаторов рецепторов к ангиотензину II у пациентов, перенёсших ИМ. В исследовании OPTIMAAL смертность по любой причине была недостоверно выше в группе лосартана в сравнении с каптоприлом. Исследование VALIANT, выполненное в 931 центре 24 стран мира (81 центр в России) и включившее 14703 пациента с ИМ, показало сопоставимую эффективность валсартана и каптоприла в отношении снижения риска смерти по любой причине: валсартан снижал риск смерти по любой причине на 25%. Валсартан стал первым и на настоящий день единственным блокатором ангиотензиновых рецепторов с зарегистрированным показанием - период после перенесённого ИМ. 

В последние годы появились данные о возможностях блокаторов рецепторов к ангиотензину II предупреждать развитие ФП. Так, показано, что валсартан уменьшает риск развития новых случаев ФП у пациентов с АГ (VALUE) и ХСН (на 37%, по данным Val-HeFT). Этот эффект может быть обусловлен различными механизмами, которые включают противовоспалительное действие, торможение образования коллагена за счёт блокады ангиотензиновых рецепторов, снижение АД и уменьшение нагрузки на миокард, обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Все эти механизмы косвенно воздействуют на ЛП, уменьшая его структурное ремоделирование и гемодинамическую нагрузку. Уменьшение кальциевой перегрузки предотвращает так называемое электрическое ремоделирование. В настоящее время проводят ряд клинических исследований, в которых оценивают профилактический эффект различных блокаторов рецепторов к ангиотензину II в отношении ФП, их результаты ещё не известны.

Конради А.О.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология