Вазопрессоры

28 Июня в 14:32 21186 0


Вазопрессорные препараты становятся препаратами выбора в ситуациях, когда попытки увеличения ударного объема крови применением препаратов с положительным инотропным действием и коррекцией объёмов жидкости не приводят поддержанию адекватной перфузии органов. Как правило, вазопрессоры используют в реанимационной практике и при угрожающей гипотензии (САД менее 70 мм рт.ст.). В реальной клинической практике используют эпинефрин и норэпинефрин.

Эпинефрин - стимулятор α- и β-адренорецепторов, что обусловливает многообразие его действий при введении в организм. При внутривенном введении в фармакологических дозах он вызывает быстрое повышение АД (дозозависимый эффект). Важно отметить, что систолическое АД растёт больше, чем диастолическое, то есть увеличивается пульсовое АД. При снижении концентрации эпинефрина в крови происходит снижение среднего АД (иногда ниже исходного), что следует учитывать у лиц с исходно сниженной функцией почек. 

Принято считать, что прессорное действие эпинефрина обусловлено: 
  • прямым влиянием на кардиомиоциты; 
  • повышением ЧСС; 
  • сужением резистивных прекапилляров (сосуды кожи, слизистых оболочек, почек). 
  • При подкожном или медленном внутривенном введении эффект иной. Подкожное введение вызывает местный спазм сосудов, что приводит к замедлению действия препарата и развитию системного эффекта, идентичного внутривенному введению эпинефрина со скоростью 10-30 мкг/мин: умеренный рост САД; 
  • умеренный рост ударного объёма и ЧСС; 
  • снижение ОПСС (из-за преобладания стимуляции β-адренорецепторов); 
  • увеличение мышечного кровотока; 
  • снижение АД. 
Увеличение скорости инфузии приводит к некоторому росту ОПСС и ДАД. В средних дозах зпинефрин повышает сопротивление почечных сосудов и снижает почечный кровоток (приблизительно на 40%). Экскреция натрия и калия снижается в результате прямого влияния на юкстагломерулярный аппарат — возрастает синтез ренина. Под действием эпинефрина повышается давление в легочных артериях и венах. Это обусловлено в первую очередь перераспределением крови - её преимущественным скоплением в малом круге за счёт сокращении мышц и крупных вен. Высокие дозы эпинефрина могут вызвать отёк лёгких из-за повышения гидростатического давления в лёгочных капиллярах. 

Влияние эпинефрина на сердце характеризуется повышением силы сокращения, скорости нарастания давления в фазу изоволюмического напряжения и спада давления в фазу изоволюмического расслабления, уменьшением времени достижении максимального внутрижелудочкового давления, повышением возбудимости, ростом ЧСС и автоматизма клеток проводящей системы. 

Повышение ЧСС обусловлено ускорением спонтанной диастолической деполяризации (4-й фазы) клеток синусового узла. При этом происходит также увеличение амплитуды и крутизны потенциала действия. Ускорение 4-й фазы происходит также и в волокнах Пуркинье, что приводит к активации латентных водителей ритма. Кроме этого, эпинефрин укорачивает рефрактерный период в предсердно-желудочковом узле и уменьшает степень АВ-блокады. Эти свойства эпинефрина лежат в основе его применения в реанимационной практике.

Показания для назначения эпинефрина.

- Фибрилляция желудочков, ЖТ без периферического пульса, электромеханическая диссоциация, асистолия. Начальная доза - 1 мг внутривенно струйно каждые 3-5 мин. При отсутствии эффекта возможны следующие методические подходы:
  • 2-5 мг внутривенно каждые 3-5 мин;
  • возрастающие дозы 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно каждые 3 мин;
  • высокие дозы 0,1 мг/кг внутривенно каждые 3-5 мин. 
- Брадикардия, возникшая в ходе реанимации, - внутривенная инфузия эпинефрина 2-10 мкг/мин. 

- Анафилаксия — начальная доза 0,1-0,5 мг (0,1-0,5 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно). При необходимости повторять каждые 20 мин. При анафилаксии возможно внутривенное введение: начальная доза 0,1-0,25 мг в течение 5-10 мин, при необходимости можно повторять введение 5-15 мин или начать внутривенную инфузию со скоростью 1-4 мкг/мин. При введении эпинефрина необходим мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, рН крови, частоты дыхательных движений, кровообращения в конечностях, концентрации глюкозы (возможно повышение). 

Побочные эффекты: наиболее опасны желудочковые аритмии, повышение АД, внутричерепные кровоизлияния, некроз тканей. 

Норэпинефрин — основной медиатор постганглионарных симпатических нейронов. Норэпинефрин — мощный стимулятор α-адренорецепторов, действие его на β2-адренорецепторы выражено слабо. Действие на β1-адренорецепторы идентично эпинефрину. При введении средней начальной дозы 10 мкг/мин систолическое, диастолическое и пульсовое АД повышаются. ОПСС возрастает, ударный объем увеличивается. Во внутренних органах наступает сужение артериол. Печёночный и почечный кровоток уменьшается, но коронарный кровоток возрастает. Влияние норэпинефрина на другие органы и системы малозначимо. Таким образом, можно считать, что норэпинефрин в первую очередь мощный α-адреностимулятор.

Показания к применению: артериальная гипотензия. Начальная доза 8-12 мкг/мин, ее увеличивают до достижения нужного АД. Поддерживающая доза 2-4 мкг/мин. Раствор готовят в 5% растворе глюкозы. Готовить раствор в 0,9% ранг натрия хлорида нельзя, так как происходит инактивация норэпинефрина. 

Побочные эффекты идентичны эпинефрину. Реакции на внутривенную инфузию эпинефрина и норэпинефрина приведены в табл. 1. 

Таблица 1
Реакции на внутривенную инфузию эпинефрина и норэпинефрина 
ПоказательЭфинефринНорэпинефрин
ЧСС
Ударный объём
Сердечный выброс
Аритмии
Коронарный кровоток
САД
Среднее АД
ДАД
Давление в лёгочной артерии
ОПСС
Мозговой кровоток
Мышечный кровоток
Кожный кровоток
Почечный кровоток
Кровоток в органах желудочно-кишечного тракта
Потребление кислорода
Концентрация глюкозы
+
++
+++
+++
++
+++
+
+
++
-
+
+++
-
-
+++
++
+++
-
++
0,-
+++
++
+++
++
++
++
++
0
0, -
-
-
0
0, +
0,+


Ситуации, требующие введения препаратов с положительным инотропным эффектом и вазопрессоров, требуют обязательного гемодинамического контроля (инвазивного). В современных условии он осуществляется катетеризацией лёгочной артерии катетером Swan-Ganz. 

Абсолютными показаниями для начала мониторирования показателей гемодинамики и определения тактики введения препаратов с положительным инотропным действием, добавления вазопрессоров, введения поддерживающих доз и прекращения введения препаратов служат следующие состояния: 
  • отек  лётких, резистентный к обычной терапии; 
  • кардиогенный шок или синдром стойкой гипотензии, рефрактерной к инфузионной терапии; 
  • рефрактерная к обычной терапии декомпенсация ХСН; 
  • мониторинг пре- и постнагрузки при комбинированной терапии (ПИП + вазопрессор). 
В табл. 2 приведены характерные изменения основных показателей гемодинамики у лиц со сниженным ударным объёмом (острая сердечная недостаточность). 

Таблица 2
Гемодинамические изменения, обусловленные низким сердечным выбросом
Клинические состоянияСердечный выбросДавление в легочной артерииДавление в правом предсердииДавление заклиниванияОПСССатурация О2
Острый отек легких
Кардиогенный шок
Декомпенсация ХСН
Острая правожелудочная недостаточность
ТЭЛА
Острая недостаточность митрального клапана
Тампонада сердца
Гиповолемический шок
<=>











  ↓
<=>
↑→
↑↑

 →↓







 ↑
↑→



↑↑



↑→



 ↑
<=>
↑→
↑↑

↓→



↑↑



 ↑
<=>
↑↑










 ↑
<=>
↓↓










 ↓
Условные обозначения: ↑ - усиление, ↓ - снижение, → - норма, <=> - показатели варьируют.

Арутюнов Г.П.
Вазопрессоры
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология