Стандартные средства терапии и профилактики в острой фазе заболевания

10 Апреля в 16:58 5387 0


Ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные средства

Убедительные доказательства эффективности ацетилсалициловой кислоты получены в исследовании ISIS-2. В этом исследовании доказано дополнительное благоприятное влияние ацетилсалициловой кислоты на результаты лечения стрептокиназой. Существует ограниченный ряд противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты: ее не следует назначать пациентам с гиперчувствительностью, пептической язвой в стадии обострения, патологическими изменениями крови или тяжелыми заболеваниями печени. Иногда ацетилсалициловая кислота является пусковым фактором бронхоспазма у пациентов с БА. В отличие от фибринолитической терапии, нет четких доказательств связи между эффективностью ацетилсалициловой кислоты и периодом от начала симптомов. Невзирая на это, ацетилсалициловую кислоту нужно как можно раньше назначать всем пациентам с острым ИМ или подозрением на инфаркт. Этот препарат должны получать 85–95% пациентов с ИМ. Следует помнить о необходимости контроля количества тромбоцитов и нейтрофилов. Результаты исследования ESPRIT свидетельствуют о том, что профилактическое действие ацетилсалициловой кислоты может быть усилено комбинацией с ретардной формой дипиридамола, однако для принятия решения о целесообразности рутинного использования этой комбинации данных недостаточно. При наличии противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты следует рассмотреть возможность назначения тиенопиридинов, которые имеют другой механизм действия и лишены присущих ацетилсалициловой кислоте побочных эффектов. Самый существенный недостаток первых тиенопиридинов (тиклопидин) при применении их у больных с острым ИМ — слишком длительный период достижения максимума их клинической эффективности, в то время как ацетилсалициловая кислота начинает действовать с первых минут после приема под язык или в ка-

1.24.jpg
Рис. 1.24. Алгоритм действий при АV-блокаде на фоне острого ИМ

*БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; **БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса. 

честве внутривенной инфузии. Появление тиенопиридинов нового поколения (клопидогрел, празугрел) с разработкой нагрузочных режимов их применения приблизили скорость их клинического эффекта к таковой у ацетилсалициловой кислоты. Относительно комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и тиенопиридинов при ОКС можно сказать следующее: данные проведенного большого рандомизированного исследования CLARITY TIMI 28 продемонстрировали существенное уменьшение частоты 30-суточной комбинированной конечной точки (кровоток 0-й или 1-й степени по TIMI на контрольной ангиограмме, смерть вследствие любой причины или развитие рецидива ИМ). В исследовании COMMIT-CCS у 46 тыс. пациентов с ОИМ было получено снижение частоты смерти, реинфаркта и инсульта на 9% при комбинированной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом длительностью 14 дней и более. Новый препарат из данной группы — CS-747 или прасугрел в 3 пилотных исследованиях у здоровых добровольцев в нагрузочной (60 мг) и поддерживающей (5–20 мг) дозе продемонстрировал более полное (на 58% по сравнению с клопидогрелом) и стабильное ингибирование агрегации тромбоцитов с меньшей частотой малых кровотечений, чем широко известный аналог клопидогрел в нагрузочной/поддерживающей дозе. Эти данные подтверждены в крупном исследовании TRITON TIMI 38 у больных ИБС (рис. 1.25). 

1.25.jpg
Рис. 1.25. Результаты сравнения терапии прасугрелом и клопидогрелом у больных с ОКС, прошедших первичную ангиопластику и стентирование

В исследовании применение тиенопиридинов в качестве дополнительного к ацетилсалициловой кислоте препарата оправдано тем фактом, что приблизительно в 50% случаев отмечают так называемую резистентность к ацетилсалициловой кислоте, когда назначение ацетилсалициловой кислоты не вызывает селективной блокады метаболизма арахидоновой кислоты с оптимизацией соотношения продукции простагландинов и тромбоксана А2. В этой ситуации блокада АДФ-зависимых рецепторов адгезии тромбоцитов тиенопиридинами является очень важной для снижения склонности к тромбообразованию. Альтернативными по отношению к производным тиенопиридинов являются такие пероральные препараты, как ривароксабан и субстанция AZD6140, исследования по применению которых у больных с ОКС (TIMI 46 ATLAS, PLATO) еще не завершены. 

Еще одной группой антитромбоцитарных препаратов являются блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIB/IIIA. На настоящее время несколько инфузионных препаратов из этой группы (абсиксимаб, эптифибатид и тирофибан) являются золотым стандартом антитромбоцитарной терапии при проведении ЧТКА или стентирования с целью подавления тромбообразования в зоне дилатации ИОКА. Имеется информация о позитивном эффекте по снижению частоты последующих ургентных ЧТКА при применении абсиксимаба и половинной дозы тенектеплазы в качестве модификации реперфузионной терапии (исследование ASSENT-3), хотя по показателю 1-летней смертности достоверной разницы между этой тактикой и режимом введения полной дозы тенектеплазы с добавлением прямого антикоагулянта не было. Кроме обязательной внутривенной инфузии в течение не менее одних суток, к отрицательным чертам этих препаратов следует отнести их высокую стоимость и увеличение геморрагических осложнений при их применении (по сравнению с эноксапарин натрием и нефракционированным гепарином).

Антиаритмические средства

Хотя показана способность лидокаина уменьшать частоту возникновения фибрилляции желудочков в острой фазе ИМ, этот препарат существенно увеличивает риск асистолии. Результаты метаанализа 14 исследований выявили недостоверное повышение летальности у пациентов, которые получали лидокаин, по сравнению с плацебо. Рутинное профилактическое применение этого препарата не оправдано.

Как видно на рис. 1.26, в результате проведенного метаанализа исследований эффекта применения антиаритмической терапии у пациентов в разные сроки после перенесенного острого ИМ единственными препаратами, снижающими риск аритмических событий, оказались блокаторы β-адренорецепторов и амиодарон, причем эффективность последнего несколько превышала такую для блокаторов β-адренорецепторов. 

1.26.jpg
Рис. 1.26. Сравнительная характеристика эффекта применения различных классов антиаритмических препаратов у больных с острым ИМ

Наиболее вероятным объяснением такой эффективности представителя третьей группы антиаритмиков по сравнению с препаратами первой группы является особенность его механизма действия. В отличие от препаратов первой группы амиодарон приводит к удлинению реполяризации, в первую очередь в неповрежденных ишемией участках миокарда. Учитывая, что в ишемизированной периинфарктной зоне реполяризация удлиняется в силу дисфункции ионных каналов (преимущественно медленных калиевых), при назначении амиодарона разница в длительности реполяризации между «здоровым» и ишемизированным миокардом нивелируется. Следовательно, исчезают предпосылки для развития желудочковых тахиаритмий по типу reentry. Специально проведенный субанализ исследования CAMIAT установил (рис. 1.27), что эффективность комбинации амиодарона и блокатора β-адренорецепторов превосходит таковую для каждого из этих препаратов в отдельности, причем если исходная ЧСС у пациента была >70 уд./мин, то отмечали дополнительное увеличение эффекта от назначения комбинации этих препаратов, что позволяет рекомендовать такую комбинацию для лечения пациентов после острого ИМ с факторами риска внезапной смерти (особенно с повышением ЧСС в покое >70 уд./мин).

1.27.jpg
Рис. 1.27. Применение амиодарона и блокаторов β-адрено рецепторов у больных, перенесших ИМ

Одним из возможных объяснений этого факта может служить гипотеза, согласно которой антиаритмики третьей группы обладают таким свойством, как обратная частотная зависимость (reverse rate dependency). Суть этого феномена заключается в том, что степень удлинения реполяризации при использовании этих препаратов тем меньше, чем выше ЧСС в определенной точке, (для амиодарона эта точка находится между 70 и 80 уд./мин, тогда как для других антиаритмиков третьей группы она, вероятно, еще ниже), медикаментозное удлинение интервала Q–T в непораженных зонах сердечной мышцы перестает компенсировать электрофизиологические нарушения в периинфарктной зоне. Подтверждением этой гипотезы могут также служить результаты исследований EMIAT (при наличии исходного уровня ЧСС >84 уд./мин частота аритмических событий на фоне лечения амиодароном составляла 54%, тогда как в группе больных с ЧСС <63 уд./мин аритмии возникали лишь в 17% случаев) и ECMA (если в ходе лечения амиодароном не удавалось достигнуть ЧСС <80, аритмии возникали в 59% случаев, тогда как замедление ритма сердца до 63 уд./мин и ниже ассоциировалось с развитием аритмий всего лишь в 12% случаев). Таким образом, можно предположить, что назначение в дополнение к амиодарону блокаторов β-адренорецепторов приводит к снижению ЧСС, «выводя» амиодарон в зону его наибольшей эффективности, что и обу словливает дополнительный эффект их комбинации. К отрицательным качествам амиодарона можно отнести относительно высокий процент таких побочных явлений, как пневмосклероз, фотосенсибилизация, дисфункция щитовидной железы при его длительном применении. Эффективность недавно разработанной модификации амиодарона, лишенной атома йода и многих его побочных эффектов, — дронедарона у больных после острого ИМ пока не доказана.

Блокаторы β-адренорецепторов

В острой фазе ИМ осуществлено немало исследований относительно назначения блокаторов β-адренорецепторов с учетом способности этих препаратов продлевать диастолу, улучшать перфузию миокарда, в особенности субэндокарда, ограничивать зону некроза, уменьшать частоту фатальных аритмий, ослаблять боль и снижать частоту других осложнений, особенно у больных без сопутствующей ТЛТ. Также среди эффектов блокаторов β-адренорецепторов — доказанное уменьшение количества реинфарктов после ТЛТ и снижение ранней летальности. По данным совокупного анализа 28 исследований внутривенное применение блокаторов β-адренорецепторов обеспечивает абсолютное уменьшение летальности через 7 дней с 4,3% до 3,7%, или 6 спасенных жизней на 1000 лечившихся пациентов. Эти исследования осуществлялись до внедрения фибринолитических средств или первичной ЧТКА. В проведенных рандомизированных исследованиях осуществляли внутривенную блокаду β-адренорецепторов на фоне применения фибринолитиков, количество событий было слишком малым для того, чтобы сделать определенные выводы. Ретроспективный анализ применения атенолола в исследовании GUSTO-I (1996) и систематический обзор не свидетельствуют в пользу рутинного раннего внутривенного применения блокаторов β-адренорецепторов. Но длительное их применение в постинфарктный период имеет определенные преимущества (рис. 1.28, 1.29).

Назначение внутривенных блокаторов β- адрено рецепторов особенно показано при тахикардии (когда нет СН), относительной гипертензии или когда боль не проходит после введения опиоидов. Все больные, не имеющие противопоказаний, должны получать перорально блокаторы β-адренорецепторов, однако сначала целесообразно оценить ответ пациента на эту форму терапии путем использования препарата короткого действия (рис. 1.30).

1.28.jpg
Рис. 1.28. Снижение кардиальной смертности при применении блокаторов β-адренорецепторов в постинфарктный период

1.29.jpg
Рис. 1.29. Метаанализ исследований по применению блокаторов β-адренорецепторов при остром ИМ

1.30.jpg
Рис. 1.30. Эффективность раннего внутривенного применения блокаторов β-адренорецепторов при остром ИМ (7-дневная летальность, %)

Целесообразность раннего (на 3-и–21-е сутки острого ИМ) назначения блокаторов β- адренорецепторов подтверждена в исследованиях с применением многих блокаторов β- адренорецепторов, в частности пропранолола и карведилола.

Следует отметить, что среди препаратов, ингибирующих хронотропную функцию сердца,по явился новый класс — ингибиторы автоматизма клеток — вводителей ритма синусного узла (представитель класса препарат ивабрадин). Данный препарат замедляет частоту генерации импульсов клетками синусного узла путем воздействия на мембранные I f каналы, но не влияя при этом на адренергические рецепторы сердца и сосудов. Таким образом, терапия данным препаратом имеет контролируемый изолированный отрицательный хронотропный эффект. В настоящее время проводят рандомизированное клиническое исследование BEAUTYFUL поприменению ивабрадина в качестве адъювантной терапии у больных со стабильной ИБС и дисфункцией ЛЖ, однако данные масштабных исследований по применению этого препарата у больных с ОКС пока отсутствуют. В течение длительного времени обсуждали вопрос целесообразности применения блокаторов β-адренорецепторов при проведении реваскуляризации. По данным последних исследований улучшение течения острого ИМ при применении блокаторов β-адренорецепторов связано с большим спектром эффектов этого класса препаратов (рис. 1.31).

1.31.jpg
Рис. 1.31. Влияние времени назначения блокаторов β-адренорецепторов у больных с острым ИМ

Нитраты

Метаанализ 10 исследований с ранним внутривенным введением нитратов, выполненным у 2041 пациента, выявил достоверное уменьшение летальности приблизительно на ⅓. Анализ результатов GISSI-3 у 19 394 больных с острым ИМ свидетельствует, что эффективность комбинации нитратов и ингибиторов АПФ относительно снижения случаев смерти и ишемических осложнений превосходит таковую для каждого из этих препаратов в отдельности (рис. 1.32).

1.32.jpg
Рис. 1.32. Снижение кардиальной летальности при совместном применении нитратов и ингибиторов АПФ у больных с острым ИМ

При рутинном назначении нитратов не отмечали достоверного уменьшения летальности. В исследовании ISIS-4 пероральный изосорбида мононитрат назначали с начала заболевания в течение 1 мес, доказательства эффективности препарата не получены. В исследовании ESPRIM (1994) также не доказана польза применения молсидомина, донора оксида азота. Следовательно, внутривенное применение нитратов показано при наличии болевого синдрома, острой СН, в отдельных случаях — для коррекции АГ. Доказано, что внутривенное введение нитратов может способствовать ограничению зоны некроза (рис. 1.33).
 
 1.33.jpg
Рис. 1.33. Эффект внутривенной инфузии нитроглицерина по ограничению зоны некроза у больных с острым ИМ

Применение форм нитратов внутривенно позволяет предотвращать дилатацию полости ЛЖ, развитие ишемических осложнений инфаркта и снижать внутригоспитальную летальность (рис.1.34).

1.34.jpg
Рис. 1.34. Эффекты внутривенной инфузии нитроглицерина у больных с острым ИМ

Таким образом, пероральные нитраты следует назначать больным для лечения и профилактики дисфункции ЛЖ в сочетании с ингибиторами АПФ. Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что нитроглицерин способен подавлять адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Аденозин

В настоящее время отсутствуют данные относительно выраженного позитивного эффекта аденозина на клиническое течение острого ИМ. В рандомизированных исследованиях AMISTAD и AMISTAD II получены данные, свидетельствующие об уменьшении размера инфаркта (по данным позитронно-эмиссионной томографии) у больных с острым ИМ, которые в острый период заболевания получали терапию аденозином. Достоверной информации о влиянии такой терапии на прогноз исследователи не получили вследствие недостаточного количества пациентов. Но полученную в исследовании ATTACC тенденцию к снижению кардиоваскулярной смертности в течение 1 года у больных с острым ИМ передней локализации после назначения аденозина в виде инфузии (10 мкг/кг/мин в течение 6 ч в первые часы острого ИМ) следует подтвердить проведением рандомизированных исследований с привлечением большего количества больных для выяснения вопроса относительно возможности рутинного использования аденозина в качестве адъювантной терапии при остром ИМ передней локализации.

Антагонисты кальция

Метаанализ исследований с применением антагонистов кальция при остром ИМ выявил отрицательную тенденцию в плане их влияния на кратко- и долгосрочный прогноз. Для использования антагонистов кальция (особенно короткого действия) с профилактической целью в острой фазе ИМ нет оснований.

Ингибиторы AПФ

Установлено, что ингибиторы АПФ следует назначать пациентам со сниженной ФВ или проявлениями СН в ранней фазе заболевания. В исследованиях GISSI-3, ISIS-4, FAMIS применение ингибиторов АПФ с первого дня заболевания незначительно, но достоверно уменьшало летальность в течение следующих 4–6 недель. Впрочем, в исследовании CONSENSUS II благоприятного влияния эналаприлата на течение острого ИМ не выявлено. Очевидно, это обусловлено либо случайными факторами, либо ранним введением препарата внутривенно в большой дозе, приводящей к артериальной гипотензии.

Систематический анализ исследований эффективности ингибиторов АПФ в ранний период ИМ указывает на безопасность и хорошую переносимость этих препаратов в умеренных дозах (табл. 1.14). Их прием ассоциируют с небольшим, но достоверным уменьшением летальности после 30 дней от начала заболевания, причем в основном благоприятный эффект достигают в течение первой недели. В настоящее время существует общее согласие относительно начала применения ингибиторов АПФ в острый период ИМ больным с дисфункцией ЛЖ, наличием СН, сахарного диабета, АГ, с передней локализацией инфаркта, при отсутствии противопоказаний.

В многоцентровых исследованиях (SAVE, AIRE, TRACE, SMILE, CCS-1, CATS, ISIS-4, GISSI-3) отмечено снижение летальности в госпитальном периоде острого ИМ и увеличение выживаемости в отдаленные сроки заболевания. Ингибиторы АПФ используют с целью профилактики ремоделирования ЛЖ, развития и прогрессирования СН. 

В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные применению препаратов этой группы у больных с острым ИМ, в данный момент остается открытым вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ в первые часы развития ИМ, поскольку большинство крупных исследований оценивали эффективность назначения ингибиторов АПФ в сроки между 24–72 ч от начала развития заболевания (рис. 1.35). Следует учесть тот факт, что в первые часы заболевания эти препараты могут вызывать гипотензию с возможным усугублением нарушения коронарной перфузии. 

Каптоприл является одним из первых препаратов, разработанных для модификации активности РААС. Исторически роль данного каскада состоит в быстрых адаптивных реакциях, регулирующих взаимоотношения между сердечнососудистой системой и жизненно важными органами при внезапных стрессах и повреждении. Однако при хронической стимуляции РААС происходят длительные и малообратимые расстройства ее регуляции. Причем поскольку «раз-

1.14.jpg
Таблица 1.14

балансировке» подвергаются как эндокринная (внутрисосудистая), так и тканевые РААС, соответственно и последствия данных нарушений могут быть весьма разнообразны. К таким последствиям можно отнести стойкое увеличение периферического сосудистого сопротивления, фиброз и гипертрофию миокарда, нарушение функции эндотелия и снижение фибринолитических свойств крови.

1.35.jpg
Рис. 1.35. Применение ингибиторов АПФ у больных с острым ИМ

Терапевтические задачи, которые можно ставить перед ингибиторами АПФ в острейшей фазе ИМ, касаются влияния на функцию эндотелия, фибринолитический баланс, а также на состояние тромбоцитарного звена гемостаза. С учетом указанных выше механизмов регуляции осудистого тонуса, тромбообразования и аутогенного фибринолиза быстрая блокада эндокринной РААС в острейшей фазе ИМ, препятствующая разрушению брадикинина, способна не только вызвать брадикинин-опосредованную вазодилатацию коронарных артерий, но и облегчить лизис тромба, вызвавшего данный инфаркт, а также способствовать предотвращению ранней тромботической реокклюзии коронарного сосуда, включая реперфу-зионные микрососудистые тромбоэмболические осложнения. Результаты исследования HEART дали клиническое подтверждение этой гипотезе. В частности, рамиприл, назначенный в первые 24 ч острого ИМ, привел к существенному (p <0,02) снижению активности PAI-1 к концу второй недели инфаркта. Интересно, что как в данном исследовании, так и в исследованиях с лизиноприлом у больных с АГ и у пациентов пожилого возраста этот эффект ингибиторов АПФ не был связан с их гипотензивным действием. Исследование эффекта ингибирования АПФ при помощи инфузии эналаприлата (5 мкг/мин) на вазодилатацию и фибринолитический баланс плазмы проведено Pretorius и соавторами. В данной работе показано значительное увеличение концентрации tPA в плазме крови на фоне инфузии эналаприлата. Эналаприлат потенцировал эффекты экзогенного брадикинина как на вазодилатацию, так и на увеличение концентрации tPA. Примечательно, что в исследовании изучено также влияние специфической блокады брадикининовых рецепторов препаратом HOE 140 на вышеописанные эффекты брадикинина. В результате получено блокирование эффектов как эндогенного, так и экзогенного брадикинина на вазодилатацию и фибринолитический баланс плазмы крови, причем даже терапия эналаприлатом не приводила к сдвигам фибринолитического баланса и вазодилатации. 

По поводу лабораторной верификации эффекта ингибиторов АПФ на фибринолиз утверждают, что описанное влияние на концентрацию tPA и PAI-1 отмечено для различных ингибиторов АПФ, что дает основания предполагать наличие «классового» эффекта ингибиторов АПФ на фибринолиз. В указанном аспекте каптоприл является самым быстродействующим ингибитором АПФ, водорастворимость которого предполагает более активное его блокирующее влияние именно на внутрисосудистую РААС. Кроме того, по частоте клинических проявлений повышенного уровня брадикинина в крови («брадикининовый» кашель, гипотензия) каптоприл превосходит практически все известные представители этого класса препаратов.

В отношении дополнительных положительных механизмов блокады АПФ в острейшей фазе ИМ при помощи каптоприла также отмечают следующее: данный препарат является одним из немногих ингибиторов АПФ, содержащих в своей структуре свободную SH-группу. Общеизвестен тот факт, что долговременный вазодилатирующий эффект экзогенных нитратов обеспечивается их превращением в длительноживущие доноры NO–S-нитрозотиолы, устойчивые к оксидативной инактивации супероксиданионом. Истощение в плазме крови молекул, содержащих вакантные тиоловые (SH) группы (L-аргинин, метионин), приводит к развитию так называемой толерантности к нитратам I типа и, как следствие этого, к снижению их вазодилатирующего и антиангинального эффектов. При этом толерантность развивается как к экзогенному, так и к эндогенному NO, так как механизмы накопления и трансформации нитрозотиолов происходят по одному биохимическому каскаду. Снижение уровня свободного NO в плазме крови происходит путем превращения его супероксиданионом в неактивный пероксинитрит. В данном случае каптоприл оказывает двоякое действие: во-первых, может выступать в качестве донатора сульфгидрильных групп и стимулировать не только брадикинин-опосредованную, но и нитратопосредованную вазодилатацию. Кроме того, каптоприл блокирует опосредованную ангиотензином II активацию мембранной NAD(P)H оксидазы и, следовательно, снижает продукцию супероксид-аниона. Таким образом, стимулируя повышение в крови уровня оксида азота (NO) путем повышения его продукции и снижения его инактивации, каптоприл тем самым потенцирует и другие кратковременные системные эффекты NO — ингибирование АДФ-зависимой адгезии и агрегации тромбоцитов, ингибирование адгезии тромбоцитов к эндотелию путем блокады дегрануляции тромбоцитов. Это положение подтверждено при изучении эффектов каптоприла на агрегацию и адгезию тромбоцитов в ранний постинфарктный период.

Еще один возможный механизм позитивного влияния блокады АПФ на течение острейшей фазы ИМ заключается в следующем. Являясь мембранной кининазой II, АПФ катализирует деградацию многих макромолекул, к которым, в частности, относят энкефалины и бета-неоэндорфин. Предотвращением распада этих веществ также отчасти можно объяснить полученное в некоторых исследованиях снижение частоты рецидивирующего или пролонгированного ангинозного статуса в острой фазе ИМ на фоне лечения каптоприлом.

Тем не менее группа ингибиторов АПФ неоднородна, состоит из препаратов липофильных и гидрофильных, с наличием сульфгидрильных групп короткого и длительного действия. Применение большинства ингибиторов АПФ доказало их клиническую эффективность при остром ИМ по сравнению с плацебо. Однако полномасштабного сравнения эффективности различных ингибиторов АПФ до настоящего времени не проводили. Результаты проведенного исследования (SMILE-2) прямого сравнения лизиноприла и нового представителя липофильных ингибиторов АПФ — зофеноприла свидетельствуют о сопоставимой эффективности обоих препаратов в предотвращении кардиальных событий в постинфарктный период. Это лишний раз доказывает, что данные метаанализов, в которых сравнивают эффективность различных ингибиторов АПФ в разных исследованиях (и у разных категорий пациентов), не могут заменить информации, получаемой при прямом сравнении этих препаратов в одном исследовании. 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типа

Результаты многочисленных исследований по применению ингибиторов АПФ при остром ИМ показали достоверное снижение летальности в госпитальный период ИМ и увеличение выживаемости в отдаленные сроки заболевания. Однако несмотря на столь высокую эффективность ингибиторов АПФ при остром ИМ, в настоящее время систематизированы сведения о возможных ограничениях при использовании данной группы препаратов. При этом отмечены выраженный сухой кашель (брадикининовый эффект), гипотензия, требующие отмены препарата. У большинства представителей класса ингибиторов АПФ выявлен феномен снижения эффективности действия препарата.


Снижению эффективности ингибиторов АПФ способствует активация АПФ-независимого пути трансфор мации АІ в АІІ через химазы, CAGE (chymostatin — sensitive angiotensin II — generating enzyme), катепсин G. Образование АІІ возможно непосредственно из ангиотен зиногена, в обход стадии образования АІ (тканевый активатор плазминогена, катепсин G, тонин). Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) первого типа, действие которых не зависит от пути превращения ангиотензина II, блокируя его эффекты на уровне рецепторов, одинаково влияют на системные эффекты и тканевые. 

Ряд исследователей оценивал эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II при остром ИМ. В пилотных исследованиях блокаторы рецепторов ангиотензина II определены как препараты, не уступающие ингибиторам АПФ. Вместе с тем по результатам исследования OPTIMAAL (The Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), которое оценивало эффективность применения лозартана по сравнению с каптоприлом, не выявлены преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II перед ингибиторами АПФ. В настоящее время проведено другое многоцентровое исследование VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT), в котором для лечения 14 500 больных с высокой степенью риска после перенесенного острого ИМ применяли вальзартан, каптоприл и их комбинацию. В данном исследовании доказана равная эффективность вальзартана и каптоприла при отсутствии дополнительного эффекта комбинированного применения этих групп препаратов. Противоречивость результатов исследований как при остром ИМ, так и при СН только поддерживает интерес к изучению эффективности ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также их комбинаций. Кроме того, нет убедительных данных об одинаковой эффективности всех представителей класса блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных с острым ИМ. Показанием к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II остается непереносимость ингибиторов АПФ.

Несмотря на то что во многих проведенных ранее исследованиях как при СН, так и при остром ИМ не было получено данных о преимуществе блокаторов рецепторов ангиотензина II над ингибиторами АПФ, изыскания в данной области не остановлены. 

Результаты последних исследований у нормотоников и пациентов с метаболическим синдромом свидетельствуют, что антагонисты рецепторов ангиотензина II первого типа, вызывающие повышение в крови его концентрации по механизму обратной связи, относительно описанных функций эндотелия производят эффект, отличный от эффекта ингибиторов АПФ. Антагонисты рецепторов ангиотензина II первого типа снижают уровень активности tPA, снижая при этом уровень PAI-1 значительно меньше, чем ингибиторы АПФ, причем для этих препаратов отмечена нивелировка эффекта на уровень PAI-1 при длительном назначении. Более того, некоторые исследователи отмечают отсутствие влияния антагонистов рецепторов к ангиотензину II первого типа на уровень PAI-1 или даже некоторое повышение уровня PAI-1 в ответ на блокаду ангиотензиновых рецепторов первого типа. Одним из возможных объяснений того, что, по данным большинства исследований, блокада этих рецепторов не приводит к значительному повышению уровня PAI-1, является неоднозначность воздействия ангиотензина II на уровень антифибринолитического агента. Кроме вышеописанной прямой стимуляции эндотелиальной выработки PAI-1, ангиотензин II стимулирует также ангиотензиновые рецепторы второго типа, что приводит к опосредованному увеличению выработки брадикинина и NO. Исследование Bouchie и соавторов показало, что оксид азота наряду с натрийуретическими факторами блокирует экспрессию PAI-1 в эндотелии. Тем не менее, исходя из результатов вышеприведенных исследований, положительный эффект стимуляции ангиотензином II рецепторов второго типа частично нивелируется его опосредованным блокирующим действием на фибринолиз. 

Магний

Метаанализ исследований эффективности препаратов магния при остром ИМ позволял сделать вывод о достоверности их эффекта. Однако осуществленное позднее исследование ISIS-4 не подтвердило этого, хотя существовали разногласия относительно недостаточной дозы магния в этом исследовании. Недавно опубликованные результаты большого исследования MAGIC подтвердили отсутствие благоприятного влияния рутинного назначения солей магния у больных с острым ИМ. Однако внутривенное введение солей магния может быть применено у больных с удлинением интервала Q–T и наличием полиморфных желудочковых тахикардий. Соли магния противопоказаны при сердечных блокадах или ухудшении функционирования почек.

Препараты с мембранопротекторными свойствами

Различные патологические процессы, развивающиеся в сердце при ишемии и реперфузии (как в условиях эксперимента, так и у больных с нестабильной стенокарией или острым ИМ), принимают участие в повреждении мембранных структур кардиомиоцитов. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов, кальциевая перегрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Эти процессы не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем кардиомиоцитов, — снизить степень их повреждения, препятствуя переходу обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов.

Мембранопротекторы оказывают комплексное воздействие на миокард, способствующее ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на одно из звеньев патологического процесса препараты можно условно разделить на несколько групп:
1) инактивирующие свободные радикалы и процессы перекисного окисления липидов (природные и синтетические антиоксиданты);
2) снижающие образование прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы липоксигеназ);
3) оптимизирующие метаболические процессы кардиомиоцитов (убихинон, риметазидин); 
4) стабилизирующие мембраны кардиомиоцитов (экзогенный фосфокреатин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
5) повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (силимарин, селенит натрия, препараты супероксиддисмутазы).

Триметазидин

В последние годы получены данные об эффективности применения триметазидина, который оказывает прямое защитное действие на клетку без влияния на гемодинамику. В терапевтических концентрациях триметазидин ускоряет восстановление энергетических запасов клетки изолированного сердца крысы во время реперфузии, способствует сохранению нормального уровня АТФ. Защитное действие триметазидина на функцию митохондрий доказано в опытах на изолированном перфузируемом сердце крысы, подвергнутом ишемии и реперфузии. Препарат уменьшал вызванное кальциевой перегрузкой угнетение окислительного фосфорилирования АДФ путем влияния гидролитической формы митохондриальной АТФазы, ингибируя движение ионов водорода через мембрану митохондрий.

Механизм действия триметазидина заключается в ингибировании фермента β-окисления жирных кислот — 3-кетоацил-КоА-тиолазы, что облегчает течение аэробного окисления глюкозы и обеспечивает лучшее использование остаточного кислорода ишемизированной клеткой. Триметазидин способствует внутриклеточному поддержанию синтеза АТФ, улучшению обмена фосфолипидов клеточных мембран, уменьшению тканевого ацидоза, предупреждению кальциевой перегрузки и поддержанию сократительной функции миокарда. Это отражено в результатах экспериментальных и клинических исследований при острой ишемии и реперфузии миокарда. В опытах in vitro триметазидин ингибировал агрегацию тромбоцитов, стимулируемую тромбином, коллагеном, арахидоновой кислотой, кальциевым ионофором и АДФ, а в опытах in vivo препятствовал росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба. Установлено, что триметазидин меняет текучесть наружного слоя плазматической мембраны тромбоцитов и эритроцитов человека. Кроме того, выявлено уменьшение инфильтрации нейтрофилами зоны риска при введении триметазидина за 30 мин до лигирования коронарной артерии, что способствует ограничению окончательной зоны некроза. Данный механизм частично объясняет отмечаемое уменьшение размера зоны некроза при экспериментальной региональной ишемии миокарда под влиянием триметазидина. В экспериментальных исследованиях на сердце кролика отмечено значительное уменьшение выхода КФК из кардиомиоцитов и ограничение размеров ИМ, преимущественно за счет воздействия на «зону риска». На изолированном сердце крысы добавление к перфузируемому раствору триметазидина приводило к уменьшению дисфункции ЛЖ и улучшению постишемического восстановления сократительной способности миокарда, позволяло предотвратить вызываемые ишемией нарушения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов.

Вышеизложенные результаты экспериментальных исследований подтверждают теоретические обоснования необходимости применения триметазидина в клинической практике. Препарат широко исследовали при назначении у больных с хронической ИБС (рекомендован Европейским обществом кардиологов). При проведении ЧТКА у больных с острым ИМ внутривенное болюсное введение триметазидина с последующим внутривенным капельным введением препарата в течение 48 ч приводило к более быстрому снижению сегмента ST до изолинии и препятствовало его реэлевации, что связывают с более ранней реперфузией миокарда и уменьшением реперфузионных повреждений. 

Получены данные о влиянии триметазидина на вегетативную нервную систему. Birand и соавторы установили, что предварительный прием триметазидина способствует уменьшению тонуса симпатического и увеличению тонуса вагусного отдела вегетативной нервной системы при проведении ЧТКА у больных с ИБС. В то же время обнаружено, что применение триметазидина в ранний период острого ИМ приводит к повышению тонуса парасимпатической нервной системы и не влияет на выявление ППЖ (неинвазивный маркер электрической нестабильности миокарда). 

При назначении препарата достоверно увеличивается ФВ ЛЖ у больных с СН, развившейся после ИМ. Нами проведены исследования по раннему назначению таблетированной формы триметазидина у больных с острым ИМ. На фоне терапии триметазидином реже возникали угрожающие жизни аритмии, AV-блокады, выявлено уменьшение массы некротизированного миокарда (по данным неинвазивных маркеров — сокращением времени нормализации активности МБ-КФК в сыворотке крови), что способствовало предупреждению развития ранней дилатации полости ЛЖ. 

Несмотря на результаты исследования EMIP-FR, опубликованные в 2000 г., где показано преимущество внутривенного введения триметазидина только у больных без вмешательств по реваскуляризации миокарда, теоретические обоснования и проведенные пилотные исследования дают основания для назначения метаболически активного препарата триметазидина не только при лечении больных со стабильной стенокардией, но и при реваскуляризационных вмешательствах и развитии острого ИМ.

Кверцетин

Научно-исследовательские работы последнего времени показали, что в основе патологических процессов в сердце лежит нарушение функционирования мембран клеток. Это такие мембранные механизмы, как активация фосфолипаз и оксигеназ, образование свободных радикалов, активация перекисного окисления липидов. Особую роль играет активация липоксигеназ и образование ее производных (лейкотриенов LТС4–LТЕ4, LТВ4, липоксинов), которые сужают коронарные сосуды, оказывают аритмогенный эффект, проагрегантное действие. Поэтому торможение активности липоксигеназ является важным направлением в лечении больных с острым ИМ. 

В последние годы ведут интенсивные исследования ингибиторов липоксигеназ. Многие препараты этой группы, обладая рядом положительных свойств, имеют множество побочных эффектов, применение их в клинической практике невозможно. Наиболее перспективным представителем ингибиторов липоксигеназ является биофлавоноид кверцетин, воздействующий на активность ферментов, принимающих участие в деградации фосфолипидов (фосфолипаза, липоксигеназа, ЦОГ), ферментов, которые принимают участие в свободнорадикальных процессах, ферментов продукции оксида азота, протеинкиназы и др. Кверцетин предотвращает увеличение внутриклеточного Са ++ в тромбоцитах и тормозит их аггрегацию, то есть тормозит процессы тромбогенеза. К основным положительным чертам препарата относят его вазодилататорное действие, которое частично опосредовано улучшением биодоступности оксида азота. Большой интерес представляют исследования по изучению антиоксидантной активности флавоноидных веществ, мембранозащитные свойства которых проявляются в способности инактивировать свободные радикалы, ингибировать образование супероксид-радикала и гидроксильных радикалов, увеличивать эффективность ферментативной антиоксидантной защиты, стабилизировать структуру клеточной мембраны.

Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что лекарственные формы кверцетина уменьшают реперфузионные нарушения коллатерального кровообращения в сердце, предупреждают феномен невосстановления кровотока (no-refl ow) в коронарных сосудах, улучшают гемодинамику, уменьшают объем некротизированного миокарда и оказывают противоаритмическое действие [1].

Ингибирующее влияние кверцетина на процессы перекисного окисления липидов было экспериментально и клинически подтверждено при изучении его защитного действия на миокард при ишемии. Препарат, ограничивая накопление продуктов перекисного окисления липидов, предохраняет от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин, продолжительное окисление которых способно активизировать перекисное окисление липидов. 

Существенным недостатком кверцетина была нерастворимость в воде, то есть низкая биологическая доступность. С разработкой первой в мире водорастворимой формы кверцетина принципиально расширились возможности применения его в неотложной кардиологии, а именно при остром ИМ. 

Кверцетин — агликон флавоноидного гликозида рутина. При остром ИМ кверцетин может быть применен во всех трех формах: в виде таблеток, гранул кверцетина и раствора для внутривенного введения. Первый опыт касался таблеток кверцетина, которые при остром ИМ назначали с первых суток заболевания на фоне базисного лечения, что приводило к уменьшению размера зоны некроза (по данным серийного определения кардиоспецифического изофермента МБ-КФК), количества эпизодов боли в первые сутки заболевания, применения наркотических анальгетиков с целью обезболивания, AV-блокад, желудочковых экстрасистол и эпизодов желудочковых тахиаритмий (фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия (ФЖ/ЖТ)). Особенностью воздействия таблеток кверцетина на уровень гиперферментемии МБ-КФК было отсутствие влияния на значение пика активности фермента и уменьшение количества повторных пиков МБ-КФК, ускорение времени нормализации уровня фермента в крови. Госпитальный период болезни при лечении кверцетином характеризовался меньшим, по сравнению с группой контроля, количеством осложнений — клинических проявлений СН, послеинфарктной стенокардии, желудочковых и наджелудочковых аритмий. Количество больных с желудочковой экстрасистолией в течение всего времени наблюдения среди больных, получающих кверцетин, было существенно меньше. Положительное влияние препарата на электрическую стабильность сердца подтверждено во время проведения программированной стимуляции желудочков (инвазивного ЭФИ). На фоне лечения кверцетином желудочковую тахикардию (как главную детерминанту риска внезапной смерти в постинфарктный период) отмечали на 60% реже, чем у больных контрольной группы. 

Это стало основой разработки нового метода лечения острого ИМ с применением растворимой в воде формы кверцетина. Для быстрого влияния на поврежденный миокард во время развития острого ИМ данную форму препарата вводили внутривенно капельно по специальной схеме. Раннее применение внутривенной формы кверцетина в комплексной терапии острого ИМ улучшает клиническое течение заболевания: уменьшает выраженность аритмического синдрома, острой левожелудочковой недостаточности, рецидивирования болевого синдрома, частоты использования наркотических анальгетиков. Антиаритмическое действие корвитина может быть обусловлено как проявлением мембранопротекторного его действия, так и улучшением внутрисердечной гемодинамики, уменьшением миокардиального стресса под влиянием препарата. С другой стороны, позитивное действие растворимой формы флавоноида кверцетина обусловлено его влиянием на биологически активные регуляторные вещества (оксид азота, лейкотриены), уменьшением прооксидантного стресса.

Препарат улучшает электрофизиологические свойства миокарда и предупреждает появление нарушений ЭКГ высокого разрешения — ППЖ, положительно влияет на тонус и регуляторные способности вегетативной нервной системы. 

Наиболее эффективно кверцетин влияет на величину зоны некроза и процессы ремоделирования полости ЛЖ у больных с открытой ИОКА на фоне тромболитической терапии, при дисфункции миокарда ЛЖ и у больных с высоким лейкоцитозом. 

Введение кверцетина до начала терапии фибринолитическим агентом позволяет преодолеть тромборезистентность и увеличить частоту реканализации ИОКА.

Кверцетин стабилизирует мембраны кардиомиоцитов путем ингибирования перекисного окисления липидов. Количество диеновых конъюгатов снижается уже через 2 ч после начала введения препарата, а максимальный эффект наступает на 5-е сутки заболевания. 

В клинических условиях доказана его способность тормозить активность липоксигеназы, что проявляется в стойком снижении количества лейкотриена С4 на протяжении всего периода наблюдения, что уменьшает патологическое воздействие ишемии и реперфузии на миокард.

Анализ динамики изменений NO 2 ‾ показал, что под действием кверцетина стационарный уровень циркулирующего метаболита оксида азота по сравнению с контрольной группой значительно снижается. Это может свидетельствовать о влиянии препарата на индукцию синтеза NO 2 ‾ клетками крови или на изменения метаболизма этого короткоживущего биологически активного вещества. 

Таким образом, включение кверцетина в схему лечения больных с острым ИМ улучшает клиническое течение заболевания, приводит к уменьшению размера ИМ, повышает электрическую стабильность сердца, имеет противовоспалительное и антиоксидантное действие. 

Фосфокреатинин

В настоящее время в клинической практике уже хорошо себя зарекомендовал и достаточно широко используется экзогенный креатинфосфат — синтетический аналог эндогенного макроэрга, играющего важную роль в энергообеспечении функций кардиомиоцитов. Под влиянием фосфокреатинина показано уменьшение повреждающего воздействия ишемии на клеточную мембрану кардиомиоцитов и отсутствие их гипоксической контрактуры при реперфузии. Внутривенная инфузия препарата уменьшала площадь ишемического повреждения сердечной мышцы, значительно сокращая зону относительной ишемии миокарда, и приводила к ограничению размеров некроза у кроликов с экспериментальным ИМ. Выявлена способность фосфокреатинина оказывать защитное действие на ишемизированный миокард при реперфузии за счет увеличения коллатерального кровотока, улучшения состояния микроциркуляторного русла и реологических свойств эритроцитов, увеличения их пластичности. В кровеносном русле фосфокреатинин способствует быстрому связыванию АДФ-индуктора агрегации тромбоцитов и образованию АТФ, что является мощным антиагрегационным фактором. Это предотвращает агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосудистой стенке и в очаге ишемического повреждения. Фосфокреатинин предотвращает быстрое образование малонового диальдегида, уменьшает выход КФК, МБ-КФК, ЛДГ. Препарат может оказывать антипероксидантное действие (косвенным путем), не вызывая активации антиоксидантных ферментов и деградации перекиси водорода, но оказывая влияние на субстрат перекисного окисления липидов — мембранные фосфолипиды. Введение фосфокреатинина перед окклюзией коронарной артерии предотвращает накопление лизофосфоглицеридов и ряда других продуктов деградации фосфолипидов в зоне ишемии. В ряде работ доказано, что экзогенный фосфокреатинин обладает антиаритмической активностью, предотвращает развитие фибрилляции желудочков в условиях экспериментальной острой ишемии миокарда. 

Исследования фармакокинетики фосфокреатинина показали, что внутривенное введение препарата сопровождается быстрым исчезновением его из крови. При этом первая фаза введения характеризуется временем полувыведения 5–7 мин, а вторая фаза — около 50 мин. Внеклеточный фосфокреатинин не может поддерживать внутриклеточный энергетический метаболизм ввиду низкой скорости проникновения в клетку, но может иметь значение в сохранении некоторых сарколеммальных пулов фосфокреатинина или АТФ. Экзогенный фосфокреатинин способен стабилизировать мембрану после присоединения к ее внешней поверхности без проникновения в клетки.

Введение фосфокреатинина больным с острым ИМ сопровождалось ингибированием процессов перекисного окисления липидов, снижением кортизолемии, что отражает уменьшение органических повреждений клеточных мембран, вызванных гипоксией и стрессом.

В ряде исследований подтверждена возможность использования фосфокреатинина в качестве эффективного лекарственного средства для лечения острого ИМ с целью ограничения зоны некротизированного миокарда, уменьшения частоты развития угрожающих жизни нарушений ритма, СН, разрывов сердца, с возможной тенденцией к уменьшению летальности. Было показано, что применение фосфокреатинина не позднее 6 ч от начала острого ИМ оказывает мощное анти аритмическое действие как на ишемические, так и на реперфузионные нарушения ритма. Основными проявлениями кардиопротекторного действия экзогенного фосфокреатинина при остром ИМ считалось уменьшение объема ишемического повреждения и повышение сократительной способности сердечной мышцы. Использование больших доз фосфокреатинина (до 80 г/сут) вызывало значительное улучшение клинического течения острого ИМ, осложненного отеком легких и кардиогенным шоком. Данные многоцентровых итальянских исследований по применению фосфокреатинина при остром ИМ показали быструю нормализацию сегмента ST и значительное уменьшение выраженности желудочковых аритмий в группе больных, получавших фосфокреатинин, уже в течение первого часа после появления симптомов острого ИМ. Эти же авторы отметили уменьшение степени выраженности асинергии ЛЖ по данным двухмерной эхокардиографии, наличие статистически значимого уменьшения вымывания МБ-КФК, суммарной глубины зубца Q на ЭКГ после окончания лечения фосфокреатинином. 

По результатам проведенных нами исследований, у больных с острым ИМ при назначении фосфокреатинина достоверно раньше наступала нормализация уровня КФК и МБ-КФК, реже регистрировались затяжные и многопиковые формы кривых активности МБ-КФК, что приводило к уменьшению массы некротизированного повреждения миокарда и свидетельствовало о кардиопротекторном действии препарата. Это позволяло ограничивать процессы раннего ремоделирования полости ЛЖ, поддерживать систолическую функцию миокарда. Ограничение зоны некроза под влиянием фосфокреатинина, по-видимому, обеспечивается улучшением микроциркуляции, стабилизацией мембран жизнеспособных кардиомиоцитов и сохранением внутриклеточного пула АТФ.

Приведенные данные указывают как на перспективность использования фосфокреатинина при остром ИМ, так и на необходимость дальнейших исследований по выявлению места фосфокреатинина среди других кардиоактивных фармакологических препаратов. Защита ишемизированного миокарда с помощью фосфокреатинина может повысить эффективность лечения больных с острым ИМ.

Липин

Основу строения мембраны, отграничивающей клетку и клеточные органеллы от окружающей среды и являющейся матриксом для погруженных в нее белковых молекул, составляет липидный бислой. В условиях ишемии и реперфузии его функции нарушаются. В экспериментальных работах изучено разрушающее мембрану действие фосфолипаз, которые преобразуют нормальные липиды мембраны в детергированные. Поэтому вполне обоснованным является использование фосфолипидов, главных компонентов липидного бислоя, для замещения возникающих дефектов, что приводит к восстановлению нарушенной барьерной функции мембран и стабилизации мембранных белков. Одним из препаратов, способных восстанавливать функциональную активность поврежденных мембран путем введения компонентов липидного слоя, является липин, препарат на основе природного фосфатидилхолина, представляющий собой суспензию однослойных фосфатидилхолиновых липосом в физиологическом растворе. 

В работах последних лет показано, что лецитиновые липосомы оказывают антиоксидантное, антигипоксическое действие и способствуют поддержанию энергетического метаболизма тканей, находящихся в состоянии гипоксии. В условиях экспериментального острого ИМ на фоне применения липина отмечали стабилизацию мембран кардиомиоцитов, уменьшение структурных повреждений внутриклеточных органелл и контрактурных сокращений миофибрил. Применение препарата способствовало уменьшению зоны некроза и частоты развития нарушений ритма. Эти эффекты могли бы существенно улучшить клиническое течение острого ИМ, однако на сегодня не существует достаточно убедительных доказательств клинической эффективности использования липина у больных с острым ИМ.

Триметилгидразиния пропионат

Определенный теоретический и клинический интерес представляет препарат триметилгидразиния пропионат — средство, влияющее на метаболическое звено трансформации ишемии клетки в ее некроз. 

При ишемии гликолиз и гликогенолиз являются наиболее энергетически выгодными путями синтеза АТФ, но утилизация ограниченного количества кислорода, поступающего в зону ишемии, осуществляется главным образом за счет окисления свободных жирных кислот. Это происходит вследствие увеличения их содержания в плазме в результате усиления липолиза (стресс, использование гепарина). 

Таким образом, тесная связь функции миокарда и состояния энергетического обмена при ишемии и реперфузии теоретически может обусловить возможность применения триметилгидразиния пропионата, в основе действия которого лежит стимуляция окисления глюкозы путем угнетения окисления свободных жирных кислот в результате уменьшения их транспорта в митохондриях. 

По немногочисленным экспериментальным работам триметилгидразиния пропионат способствует уменьшению массы очага некроза, оказывает вазодилатирующее действие на коронарные и периферические артерии, имеет антиишемический эффект, уменьшает электрическую нестабильность миокарда.

При всем теоретическом обосновании целесообразности его использования при СН и у больных с острым ИМ на сегодня не существует убедительных доказательств (исследований) для его применения в клинической практике кардиолога (в отличие от неврологии). При этом, несмотря на желание ряда клиницистов рекомендовать препарат для назначения больным с СН и острым ИМ, мы считаем это преждевременным.

Рекомендации по профилактической терапии в острой фазе ИМ представлены в табл. 1.15.

1.15.jpg
Таблица 1.15


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология