Принципы терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

10 Июля в 14:43 982 0


Препараты этой группы эффективны при многих ССЗ, в том числе ХСН, бессимптомной дисфункции ЛЖ, остром ИМ, АГ, а также у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Особенно большую пользу терапия приносит при наличии сахарного диабета. 

Особенности назначения ингибиторов АПФ 

  • Выбор препарата. Наличие большого количества ингибиторов АПФ ставит перед клиницистами сложную задачу выбора определённого препарата для конкретного больного. В настоящее время установлено, что данные о влиянии на выживаемость больных, полученные для одного препарата, нельзя переносить на другие препараты данного класса. Например, не все ингибиторы АПФ доказали свою эффективность при лечении больных неосложнённой ИБС: если рамиприл и периндоприл достоверно улучшали прогноз этого заболевания (исследования НОРЕ и EUROPA), то квииаприл и трандолаприл такого действия не оказывали (исследование QUIET и РЕАСЕ). В эти исследования входили пациенты с различным риском, кроме того, частота применения статинов, реваскуляризации также была различной, поэтому сравнивать их некорректно. Кроме того, в процессе проведения исследовании EUROPA были изменены конечные точки. 
Лишь несколько ингибиторов АПФ на сегодняшний день можно считать препаратами с доказанным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в реальной клинической практике (по крайней мере при тех заболеваниях, при которых была доказана эффективность конкретных препаратов из этой группы). 
  • Выбор дозы. Во всех рекомендациях указывают, что дозу препарата следует подбирать с учётом клинической ситуации и индивидуального ответа на лечение. Лечение следует начинать с низкой дозы и увеличивать каждые 2 нед (ускоренное титрование возможно у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, лёгкой сердечной недостаточностью, АГ и госпитализированных пациентов) до целевой или максимально переносимой (табл. 1). 
Таблица 1
Практические рекомендации по титрованию дозы ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности 
Препарат*Стартовая дозаЦелевая доза
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл
Рамиприл
Трандолаприл
6,25 мг 3 раза в сутки
2,5 мг 2 раза в сутки
2,5-5 мг 1 раз в сутки
2,5 мг 1 раз в сутки
1,0 мг 1 раз в сутки
50-100 мг 3 раза в сутки
10-20 мг 1 раз а сутки
30-35 мг 1 раз в сутки
5 мг 2 раза в сутки или 10 мг 1 раз в сутки
4 мг 1 раз
*В таблице представлены только препараты, которые изучали в крупных плацебо-контролируемых исследованиях у больных с сердечной недостаточностью. 
  • Контроль за лечением. Терапию следует проводить под контролем АД, функции почек и уровня калия сыворотки крови. 

Сердечная недостаточность 

Всем больным с ХСН любой степени выраженности показано назначение ингибиторов АПФ при отсутствии противопоказаний. К благоприятным клиническим эффектам препаратов этой группы относят снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования ХСН (польза несколько меньше у женщин). 

В основу титрования дозы должно быть положено не клиническое улучшение состояния больного, а достижение целевой дозы препарата, эффективность которой была подтверждена в крупных контролируемых исследованиях у больных ХСН и дисфункцией ЛЖ при условии постепенного ее увеличения и хорошей переносимости. Хотя клиническая эффективность при ХСН свойственна всем препаратам класса ("класс-эффект"), при данной патологии изучены не все препараты, и не для всех установлены адекватные дозы.

Бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка 

Больным с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40-45%) также рекомендуют назначать ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний. Польза от применения препаратов этой группы доказана в ряде крупных плацебо-контролируемых исследований. В профилактической части исследования SOLVD показано снижение риска смерти или госпитализации по поводу появления и прогрессирования сердечной недостаточности с 24,5 до 20,6% через 3,12 года терапии эналаприлом у больных с фракцией выброса менее 35% без симптомов сердечной недостаточности, большинство из которых страдали ИБС или перенесли ИМ. 

Диастолическая дисфункция левого желудочка 

Принципы ее лечения не установлены из-за недостатка клинических исследований. Однако из-за доказанной способности ингибиторов АПФ при длительном применении улучшать расслабление и растяжимость сердца, подавлять нейрогуморальную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вызывать регресс гипертрофии миокарда ЛЖ, они рекомендованы к применению у больных с признаками сердечной недостаточности и сохранной систолической функцией ЛЖ. Альтернативой могут служить блокаторы рецепторов ангиотензина II, о чем свидетельствует эффективность кандесартана у данной группы пациентов в исследовании CHARM-preserved.

Острый инфаркт миокарда 

Считают доказанным необходимость перорального приёма ингибиторов АПФ в течение первых 36 ч после развития острого ИМ, особенно при переднем ИМ, снижении фракции пыброса ЛЖ, лёгкой и умеренной сердечной недостаточности. Больным, перенесшим ИМ с клиническими признаками сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункцией ЛЖ, необходимо принимать препараты этой группы в течение длительного времени. 


По результатам мета-анализа исследований по лечению ингибиторами АПФ более чем 100 000 больных ИМ выявлено снижение смертности в течение 30 дней с 7,6% в группе плацебо до 7,1% в группе активного лечения. Благоприятный эффект был более выраженным в группах высокого риска, например у пациентов с сердечной недостаточностыо или ИМ передней стенки ЛЖ. Напротив, эффект отсутствовал у пациентов с низким риском, включая больных с ИМ нижней стенки ЛЖ, не страдавших сердечной недостаточностью. Препараты также снижали частоту нефатальной сердечной недостаточности, но не влияли на риск повторного ИМ и инсульта. Результаты анализа показали, что благоприятный эффект проявлялся в основном в течение 1-й недели приёма: раннее назначение ингибиторов АПФ позволило спасти жизнь 239 больным, в том числе в течение 1-й недели после ИМ - 200 пациентам. 

Таким образом, ингибиторы АПФ можно использовать в острую фазу ИМ, но только у больных группы высокого риска, особенно при наличии сахарного диабета. Следует избегать внутривенного введения эналаприла и начинать лечение с низкой дозы, которую постепенно увеличивают в течение 48 ч под контролем АД и функции почек.

Позднее назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента после инфаркта миокарда

В описанных выше исследованиях продемонстрирована более значительная польза терапии ингибиторами АПФ, которую назначали больным из группы высокого риска в более поздние сроки (через 48 ч) от начала ИМ и продолжали в течение длительного времени.

В исследовании SAVE, включавшем 2230 больных с фракцией выброса менее - 40%, на 3-16-й день после ИМ назначали плацебо или каптоприл. Через 42 мес смертность в группе каптоприла была ниже, чем в группе плацебо. Кроме того, было отмечено снижение частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе сердечной недостаточности, госпитализаций и повторного ИМ. В исследовании TRACE на 1749 больных с фракцией выброса менее 35% как с бессимптомной, так и симптомной сердечной недостаточностью на 3-7-й день после ИМ назначали трандолаприл или плацебо. Через 24-50 мес смертность была ниже в группе трандолаприла. Кроме того, снижался риск внезапной смерти и тяжёлой сердечной недостаточности, но не риск повторного ИМ. Продолжительность жизни через 6 лет в группе трандолаприла увеличилась на 15 мес. 

Артериальная гипертензия 

Ингибиторы АПФ показаны для лечения АГ. Первичная цель лечения больных АГ - контроль АД (на уровне целевых значений) за счёт препаратов, снижающих риск ССЗ при длительной терапии (диуретики, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов ангиотензина II). 

Ингибиторы АПФ можно рассматривать как препараты первого выбора у пациентов при наличии: 
  • сердечной недостаточности; 
  • систолической дисфункции ЛЖ; 
  • сахарного диабета; 
  • инфаркта или инсульта в анамнезе; 
  • ИБС высокого риска. 
Профилактика внезапной сердечной смерти. Ингибиторы АПФ показаны больным с дисфункцией ЛЖ или сердечной недостаточностью после ИМ для профилактики ВСС. В некоторых исследованиях лечение препаратами этой группы больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, умеренной и выраженной сердечной недостаточностью приводило к снижению риска её возникновения от 20 до 54%. 

Вторичная профилактика у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Длительная терапия ингибиторами АПФ у больных без сердечной недостаточности эффективна при наличии ССЗ или сахарного диабета, а также некоторых других факторов риска. Исследования НОРЕ и EUROPA убедительно доказали пользу применения препаратов этой группы у больных коронарным атеросклерозом или у пациентов группы высокого риска в качестве меры вторичной профилактики. 

В исследовании НОРЕ 9297 мужчин и женщин с подтверждённым атеросклерозом (ИБС, поражение периферических артерий, инсульт) или сахарным диабетом и одним из факторов риска (АГ, курение, микроальбуминурия или дислипидемия) в течение 5 лет получали рамиприл или плацебо. Приём препарата приводил к снижению общей смертности, необходимости реваскуляризации, частоты развития сахарного диабета, прогрессирования стенокардии или сердечной недостаточности. Так как снижение уровня АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим, результаты лечения нельзя объяснить только антигипертензивным действием препарата. 

В исследовании EUROPE у больных со стабильным течением ИБС на фоне приема периндоприла в течение 4,2 лет произошло снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, ИМ и внезапной смерти) с 10 до 8%.

В случае активного применения статинов и коронарной реваскуляризации эффект ингибиторов АПФ статистически недостоверен (исследование PEACE).

Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология