Применение нитратов у больных с острым ИМ и декомпенсацией ХСН

18 Июля в 15:19 614 0


Нитраты у больных острым инфарктом миокарда 

До начала 1970-х годов считалось, что нитроглицерин при остром ИМ противопоказан, так как его внутривенное введение вызывает рефлекторную тахикардию и синдром «обкрадывания» периинфарктной зоны. Нитроглицерин имеет показания к применению у пациентов с коронароспазмом — как основой развития некроза. 

Эффективность нитратов при остром ИМ изучалась в двух крупных исследованиях: GISSI-3 («Третье кооперативное итальянское исследование выживаемости при инфаркте миокарда» в 1994 г.) и ISIS-4 («Четвёртое международное исследование выживаемости при инфаркте миокарда» в 1995 г.). В исследование GISSI-3 было включено 19 394 пациента. Сравнивалось влияние пластыря с нитроглицерином (10 мг в сутки с 10-часовым перерывом на ночь) с плацебо. Группы сравнения не различались по частоте летальных исходов, частоте повторных инфарктов, потребности в коронарном шунтировании и баллонной коронарной ангиопластике. В группе получавших нитроглицерин отмечена тенденция к снижению числа постинфарктной стенокардии на 20,7% в группе нитроглицерина и на 19,7% в группе плацебо. Таким образом, нитроглицерин не оказал какого-либо влияния на течение и исходы острого ИМ. 

В исследовании ISIS-4 было включено 58 050 пациентов. В двух когортах сравнивали влияние изосорбида мононитрата с плацебо. Пациенты первой когорты получали утром один раз в сутки 60 мг пролонгированного изосорбида мононитрата в течение 28 дней. Пациенты другой подгруппы - плацебо. Между когортами не обнаружено различий ни в частоте летальных исходов, ни в частоте постинфарктных стенокардий.

Таким образом, нитраты при остром ИМ, применяемые накожно или внутрь хорошо переносятся, имеют тенденцию к снижению числа болевых приступов и не влияют на выживаемость. В настоящее время обсуждают эффективность нитроглицерина у пациентов с безуспешной тромболитической терапией.


В настоящее время применение нитратов при остром ИМ ограничено у больных их. 

Применение нитратов у больных с декомпенсацией ХСН 

Внутривенное введение нитратов у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН - широко распространённая процедура. Как правило, вводится раствор нитроглицерина с обычной скоростью от 0,8 до 1,2 мкг/(кг х мин). Большие скорости нецелесообразны в связи с отсутствием ургентной ситуации. В ряде ситуаций при необходимости коррекции дозы целесообразно повышать скорость инфузии на 1 мкг/(кг х мин) через 10-15 мин. Оптимальной считают скорость введения, позволяющую достичь снижения ЦВД на 50% или уровня 5 мм рт. ст., либо достичь снижения давления заклинивания лёгочной артерии на 50% от исходного уровня либо уровня, равного 12-15 мм рт.ст. Важнейший критерий оптимальной скорости инфузии нитроглицерина - уровень АД. Оно не должно снижаться ниже уровня 90-85/60-70 мм рт.ст. Нитроглицерин целесообразно сочетать с инфузией препаратов с положительным инотропным действием. Так будет достигнуто снижение давления заклинивания лёгочной артерии (преднагрузка) и повышение сердечного выброса. 

Препаратом выбора у пациентов с декомпенсацией ХСН считают и нитропруссид натрия. Его введение реализуется в снижении давления заклинивания легочной артерии (преднагрузка) и повышении сердечного выброса, однако при этом сохраняется высокая вероятность развития артериальной гипотензии. Кроме этого, с учетом необходимости длительной инфузии (иногда несколько суток) возрастает угроза токсического воздействия препарата (влияние цианидов).

Арутюнов Г.П.
Периферические вазодилататоры
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология