Применение диуретиков у пациентов с артериальной гипертензией

05 Июля в 14:11 742 0


При сравнении данных клинических испытаний эффективности лечения диуретиками и других классов антигипертензивных препаратов, диуретики показали лучшие результаты по предупреждению развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. В исследовании ALLHAT, включавшем более 40 000 пациентов с АГ, не было отмечено различий в частоте возникновения ИБС и смертности между группами пациентов, получавших терапию тиазидным диуретиком хлорталидоном, ингибитором АПФ лизиноприлом и блокатором кальциевых каналов амлодипином. На фоне лечения лизиноприлом частота инсультов была даже выше, чем на фоне лечения хлорталидоном. Частота ХСН у лиц как чёрной, так и белой расы, получавших лечение ингибиторами АПФ, была выше, чем у получавших диуретики. Во Втором австралийском национальном исследовании артериального давления (Second Australian National Blood Pressure study, ANBP2) эффективность схемы лечения на основе ингибиторов АПФ сравнивали со схемой лечения на основе диуретиков у 6000 белых пациентов с АГ. По полученным данным, частота сердечно-сосудистых событий была ниже в группе, получавшей ингибиторы АПФ. Данных по сопоставлению частоты ИБС на фоне терапии блокаторами ангиотензиновых рецепторов и другими препаратами получено мало. 

Таким образом, результаты клинических испытаний показали, что диуретики хорошо переносят пациенты с АГ. Была доказана их клиническая эффективность. Дозы тиазидных диуретиков, применявшиеся в проведенных клинических исследованиях по влиянию низких доз диуретиков на заболеваемость, обычно были эквиваленты 25-50 мг гидрохлоротиазида или 12,5-25 мг хлорталидона. В ряде случаев лечение можно начинать и с меньших доз с последующим титрованием до указанных, если они не сопровождаются побочными эффектами. Более высокие дозы обладают незначительной дополнительной антигипертензивной эффективностью, но сопровождаются более выраженной гипокалиемией и другими нежелательными эффектами.

У многих пациентов, получающих диуретики, повышается уровень мочевой кислоты. При дозировках <50 мг/день гидрохлортиазида или <25 мг хлорталидона описаны единичные случаи подагры. В нескольких сообщениях описывалось усиление сексуальной дисфункции при применении тиазидных диуретиков, в особенности высоких доз (более 50 мг/сут). В исследовании по лечению лёгкой АГ (Treatment of Mild Hypertension Study, TOMHS) пациенты, рандомизированные в группу хлорталидона и получавшие лечение на протяжении 24 мес, достоверно чаще имели нарушения эрекции. Однако через 48 мес эта частота не отличалась от таковой в группе плацебо. В исследовании VА не было зарегистрировано достоверных различий частоты сексуальной дисфункции при применении диуретиков и других антигипертензивных лекарств. 

Применение диуретиков может сопровождаться нежелательными метаболическими эффектами. В исследовании ALLHAT встречаемость впервые возникшего сахарного диабета 2-го типа после 4 лет терапии составляла 11,8% в группе принимавших, 9,6% — в группе принимавших амлодипин и 8,1% — в принимавших лизиноприл. У пациентов, уже страдавших сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистых событий в группе лечения диуретиком было меньше, чем в группе, получавшей ингибиторы АПФ. 

В исследованиях продолжительностью более года, где применяли умеренные дозы диуретиков, обычно не обнаруживали повышения ХС сыворотки крови. В исследовании ALLHAT ХС сыворотки крови ни в одной группе не увеличился по сравнению с исходными показателями, но в группе принимавших блокаторы кальциевых каналов он был на 1,6 мг/дл, а в группе принимавших ингибиторы АПФ - на 2,2 мг/дл ниже, чем у пациентов, получавших диуретики. 


Гипокалиемия, вызываемая тиазидными диуретиками, может играть роль в увеличении частоты желудочковых нарушений ритма и, возможно, внезапной смерти, в особенности при высоких дозах тиазидов и при отсутствии калийсберегающих препаратов. 

В клиническом испытании по изучению систолической гипертензии у пожилых лиц (Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP) положительный эффект терапии диуретиками не проявлялся, если уровень калия сыворотки крови был ниже 3,5 ммоль/л. Однако в других исследованиях увеличения желудочковых нарушений ритма в результате применения диуретиков обнаружено не было. Несмотря на возможные нежелательные метаболические эффекты диуретиков, тиазидные диуретики в условиях мониторирования лабораторных показателей эффективны и безопасны. Их широко применяют для лечения АГ как в моно-, так и в комбинированной терапии (табл. 1). 

Таблица 1
Комбинированная терапия тиазидными диуретиками и ингибиторами АПФ 
Тип комбинацииФиксированные дозы, мгТорговое название
Низкодозовая
Среднедозовая



Высокодозовая
2 мг периндоприла + 0,625 мг индапамида
4 мг периндоприла + 1,25 мг индапамида
10 мг эналаприла малеата + 25 мг гидрохлортиазида
10 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлортиазида
10 мг фозиноприла + 12,5 мг гидрохлортиазида
20 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлортиазида
20 мг фозиноприла + 12,5 мг гидрохлортиазида
"Нолипрел"
"Нолипрел форте"
"Энап HL"
"Энап Н"
"Фозид"
"Ко-ренитек"
"Фозид"

Как видно из приведенной таблицы, доза тиазидных диуретиков не превышает 25 мг, что считается безопасным и эффективным режимом. Тиазидные диуретики выступают как синергисты ингибиторов АПФ, потенцируя его гипотензивный эффект. Прием тиазидных диуретиков в малых дозах у пациентов с АГ необходимо осуществлять в ежедневном режиме неопределенно долго как в случае комбинированной, так и в случае монотерапии.

Арутюнов Г.П.
Диуретики
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология