Применение дигоксина у больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом

19 Июля в 11:21 2139 0


Дигоксин считают препаратом первой линии у больных с мерцательной арит- первую очередь из-за его способности снижать ЧСС и изменять проводимость). 

Мощное положительное инотропное действие гликозидов отмечают при их применении в высоких дозах (для дигоксина 0,375 мг/сут). Однако назначение высоких доз чревато развитием интоксикаций и негативно влияет на прогноз больных ХСН.

Больным с массой тела более 85 кг дигоксин назначают в дозе менее 0,375 мг/сут, больным с массой тела менее 55 кг - менее 0,125 мг/сут. При развитии у больного хронической почечной недостаточности дозу дигоксина снижают пропорционально снижению СКФ. 

Пожилым больным дозу дигоксина следует изначально снижать до 0,0625-0,125 мг/сут. 

При назначении дигоксина женщинам интоксикации возникают чаше (по- видимому, из-за меньшей тощей массы тела), поэтому дозу препарата следует снижать.

До 90-х гг. ХХ в. в кардиологии отсутствовала доказательная база по оценке эффективности применения дигоксина у больных с ХСН и синусовым ритмом. В 1993 г. завершилось исследование PROVED, а в 1995 г. - исследование RADIANCE. В исследованиях оценивалось влияние отмены препарата на течение ХСН. При включении в исследование все больные не менее 6 мес получали дигоксин. На следующем этапе исследования дигоксин у половины больных отменили, т.е. переводили на плацебо. Сопоставление групп показало, что больные продолжавшие принимать дигоксин, имели в 6 раз меньше риск развития декомпенсации. Толерантность к нагрузкам в группе дигоксина за период наблюдения достоверно не изменилась, а в группе отмены (то есть в группе плацебо) достоверно снизилась на 28 с у больных с I-II ФК NYHA и на 112 с у больных с III-IV ФК NYHA. Фракция выброса при отмене дигоксина достоверно снижалась, однако достоверного различия в снижении фракции выброса у больных с I-II и III-IV ФК не было.

По данным исследований, предполагают, что: 
  • сердечные гликозиды клинически высокоэффективны у лиц с ХСН, синусовым ритмом и фракцией выброса ≤ 35%; 
  • клинический эффект наиболее выражен у больных с тяжёлой ХСН (III-IV ФК); 
  • влияние дигоксина на клиническую картину и уровень фракции выброса не взаимосвязаны. 
Однако эти исследования не показали влияние дигоксина на выживаемость больных с ХСН и синусовым ритмом. 


В 1997 г. завершилось 5-летнее исследование Di6 DIG, в котором у 7788 больных эффект дигоксина оценивали в сравнении с плацебо. Сопоставление групп через 5 лет показало, что в группе дигоксина общая смертность составила +1%, смертность от прегрессирования ХСН - - 10% (рис. 1). 

При этом дигоксин достоверно уменьшал заболеваемость и число госпитализаций с обострением ХСН, на 28% (рис. 2). 

Частота летальных исходов при терапии дигоксином и плацебо в исследовании DIG
Рис. 1. Частота летальных исходов при терапии дигоксином и плацебо в исследовании DIG

Частота госпитализаций при терапии дигоксином и плацебо в исследовании DIG
Рис. 2. Частота госпитализаций при терапии дигоксином и плацебо в исследовании DIG

Наиболее эффективна терапия дигоксином у лиц с фракцией выброса менее 25%, кардиоторакальным индексом более 55%, с ХСН неишемической этиологии. 

Таким образом, дигоксин по результатам трёх исследований стали рассматривать как препарат, снижающий заболеваемость, но не изменяющий смертность. 

В национальных рекомендациях результаты эксперимента закреплены в следующем положении: «При синусовом ритме дигоксин — лишь пятый препарат после ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и диуретиков. Его применение требует осторожности, особенно у больных с коронарной патологией». 

У больных с ХСН и синусовым ритмом предпочтительна тактика сочетания малых доз дигоксина и β-адреноблокаторов, что снижает вероятность развития опасных для жизни нарушений ритма (это особенно важно при ИБС).

Арутюнов Г.П.
Сердечные гликозиды
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология