Применение блокаторов кальциевых каналов при стенокардии

13 Июня в 12:51 2712 0


Стенокардия напряжения

Блокаторы кальциевых каналов рассматривают как антиангинальные средства второго ряда. Их назначают при противопоказаниях к приёму β-адреноблокаторов или их непереносимости; а также в случаях, когда терапия β-адреноблокаторами нитратами не оказывает эффекта; в комбинациях с β-адреноблокаторами, ниратами, препаратами метаболического действия.  Однако доказательств снижения общей и сердечно-сосудистой смертности у больных стенокардией под их влиянием не получено. Механизмы антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов обобщены в табл. 1.

Таблица 1. Механизмы антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов I поколения

Фармакологические эффектыНифедилинВарапамилДилтиазем
Показатели кровоснабжения миокарда

Тонус коронарных артерий

Интрамиокардиальное диастолическое давление

Коллатеральное кровообращение в миокарде

Длительность диастолы

↓↓↓

↓↓


0↓

↓↓↓

0↓


0

↑↑↑

↓↓↓

0


↑↑↑

Показатели потребности миокарда в кислороде

Преднагрузка

Постнагрузка (периферическое сосудистое сопротивление)

Сократимоть миокарда

ЧСС

0↓

↓↓


0


↓↓

↓↓↓

0↓


↓↓

Примечание: ↓ - снижает, ↑ - повышает, 0 - не влияет.

При стенокардии в основном применяют недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ритм (верапамил и дилтиазем). Возможно использование пролонгированных форм производных дигидропиридина (преимущественно II-III поколений).

Показано, что нифедипин короткого действия, особенно в высоких дозах увеличивает смертность у лиц со стабильной и нестабильной стенокардией, перенёсших ИМ.

Дозозависимое проишемическое действие выявлено для короткодействующих форм дихидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (нифедипин и исрадипин) за счет:

  • рефлекторной гиперактивации симпатической нервной системы и повышения концентрации катехоламинов в крови, что сопровождается тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде, 
  • артериальной гипотензии с падением величины перфузионного давления в коронарных артериях и развитием синдрома обкрадывания вследствие интенсивной вазодилатации в неишемизированных участках миокарда.

При лечении стенокардии блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда можно комбинировать с β-адреноблокаторами, что приводит к умеренному усилению эффекта каждого из препаратов. Напротив, сочетание замедляющих ритм верапамила или дилтиазема с β-адреноблокаторами, как правило, нежелательно, поскольку оно может привести к потенцированию отрицательного ино- и хронотропного действия каждого из препаратов. Эти препараты хорошо сочетаются с нитратами, так как верапамил и дилтиазем препятствуют появлению тахикардии, нередко вызываемой нитратами. Сочетание дигидропиридиновых производных с нитратами приводит к потенцированию побочных эффектов: их совместное назначение вызывает избыточное снижение АД, что может привести к появлению тахикардии, головной боли или развитию коллапса.

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

Блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны при вазоспастической стенокардии, поскольку устраняют её основной патофизиологический механизм — фокальный спазм эпикардиальных коронарных артерий. Их применение рассматривают наиболее эффективным методом лечения приступа вазоспастической стенокардии и её профилактики.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем) можно использовать у больных неосложнённым ИМ при наличии противопоказаний или непереносимости β-адреноблокаторов. Верапамил и дилтиазем увеличивают частоту неблагоприятных исходов при назначении в ранние сроки ИМ, осложнённого систолической дисфункцией ЛЖ. В отсутствие сердечной недостаточности эти препараты безопасны и могут снижать риск повторного ИМ (при ИМ без зубца Q), а также замедлять прогрессирование стенокардии. Однако и в этих случаях β-адреноблокаторы остаются препаратами выбора.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, особенно короткодействующие формы, нельзя применять при нестабильной стенокардии и ИМ. На фоне приема высоких доз короткодействующего нифедипина и других дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов увеличивается смертность таких больных. В то же время можно использовать препараты продлённого действия при лечении нестабильной стенокардии в составе многокомпонентных комбинаций, включающих в качестве основного средства β-адреноблокаторы.

Осадчий К.К.
Блокаторы кальциевых каналов

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология