Показания к применению и дозирование нефракционированного гепарина

20 Июня в 13:06 1602 0


Из-за быстроты наступления эффекта парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия — метод выбора, если необходимо срочно воздействовать на процессы тромбообразования. Препараты этой группы следует вводить внутривенно или подкожно в переднюю брюшную стенку; внутримышечные инъекции недопустимы. 

Нефракционированный гепарин 

Выделяют несколько показания для назначения НФГ: 
  • острый коронарный синдром; 
  • профилактика и лечение венозного тромбоза; 
  • профилактика и лечение ТЭЛА; 
  • подготовка к кардиоверсии или неотложная кардиоверсия у больных с затянувшимся пароксизмом мерцательной аритмии; 
  • протезы клапанов сердца (временное использование в периоперационный период); 
  • манипуляции в просвете сосудов (включая чрескожные вмешательства); 
  • острая тромботическая окклюзия периферических артерий; 
  • операции с применением искусственного кровообращения; 
  • гемодиализ; 
  • диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) крови; 
  • профилактика тромбообразования в просвете внутрисосудистых катетеров. 
Принципы подбора дозы 

Устойчивое антитромботическое действие поддерживают с помощью постоянной внутривенной ннфузии или подкожных инъекций в дозах, достаточных для преодоления низкой биодоступности. Для быстрого создания необходимой концентрации препарата в крови выполняют внутривенное болюсное введение.

Учет массы тела при выборе начальной дозы позволяет уменьшить риск чрезмерной гипокоагуляции в начале лечения. Подбор лечебных доз  НФГ осуществляют индивидуально. При этом необходимо контролировать АЧТВ, оценивая степень увеличения показателя по отношению к нормальному (контрольному) значению для конкретной лаборатории (верхней границы нормы). В начале введения препарата и после любого изменения  дозы АЧТВ необходимо определять каждые 6 ч. Переходить на более редкие определения АЧТВ (1 раз в сутки) можно только при достижении необходимых терапевтических знаний показателя в двух последовательных анализах.

- Внутривенное введение. Объём болюса и последующей инфузии НФГ зависит от клинической ситуации. 
  • Раннее лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии. Внутривенный болюс должен составлять 80 ЕД/кг (альтернативно - 5000 ЕД), начальная скорость инфузии — 18 ЕД/кг/ч (минимально ЕД/ч). В качестве целевого рассматривают увеличение уровня АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного. Так как величина АЧТВ зависит от чувствительности реактивов и используемого оборудования, рекомендуют предварительно установить соответствие между степенью увеличения АЧТВ и активностыо против Ха в плазме крови, которая во время лечения должна составлять 0,3-0,7 МЕ/мл. 
  • Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ. В сочетании с фибринолитиком НФГ вводят болюсом 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД) и начинают постоянную инфузию 12 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч). В последующем следует поддерживать уровень АЧТВ в 1,5-2 раза выше контрольного, определяя его через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата. 
  • Острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ на ЭКГ. Объём болюса должен составлять 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД). Начальная скорость внутривенной инфузии — 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч). В последующем необходимо стремиться к увеличению уровня АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного. 
  • Острый артериальный тромбоз и профилактика артериальных тромбоэмболий при мерцательной аритмии и протезах клапанов сердца. Дозирование НФГ осуществляют в соответствии с указанными выше рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на ЭКГ. 
  • Чрескожные коронарные вмешательства. Вводят большой внутривенный болюс НФГ (70-100 ЕД/кг, если блокаторы гликопротенов IIb/IIIa тромбоцитов не применяют, и 50-70 ЕД/кг при одновременном введении препаратов этой группы). Метод контроля — активированное время свёртывания крови, которое должно составлять 250-350 с, если блокаторы гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов не применяют (250-300 с при использовании анализатора HemoTec, 300-350 с при использовании анализатора Hemochron) и 200-250 с - при введении препаратов этой группы. Если процедура затягивается, может потребоваться введение дополнительного болюса. 
  • Профилактика тромбообразования в просвете катетеров, помещённых в просвет сосудов. Выполняют их периодическое промывание небольшими порциями раствора, содержащего НФГ в дозе 100 ЕД/мл или постоянно вводят раствор, содержащий препарат в дозе 0,5-1 ЕД/мл. Контроль АЧТВ не требуется. 
Для облегчения подбора дозы НФГ во время внутривенной инфузии используют протоколы (номограммы), регламентирующие характер изменения дозы препарата в зависимости от достигнутых значений АЧТВ. Одна из номограмм, которая разработана для лечения ТЭЛА, приведена в табл. 1.


Таблица 1
Номограмма подбора дозы НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ
АЧТВ во время внутривенной инфузииИзменение дозы, ЕД/кг/чДополнительные действияСледующее определение АЧТВ
Менее 1,2 контрольной величины
1,2-1,5 контрольной величины
1,5-2,3 контрольной величины
2,3-3,0 контрольной величины
Более 3,0 контрольной величины
+4

+2

0

-2

-3
Болюс 80 ЕД/кг

Болюс 40 ЕД/кг

0

0

Прекращение инфузии на 1 ч
Через 6 ч

Через 6 ч

Через 6 ч*

Через 6 ч

Через 6 ч
Примечание: * - в первые 24 ч повторять каждые 6 ч; в дальнейшем, если АЧТВ не выходит за терапевтические границы, можно перейти на определение 1 раз в сутки (каждое утро).

- Подкожное введение. Такой способ введения высоких доз НФГ под контролем АЧТВ можно использовать вместо внутривенной инфузии, когда необходимо поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции в течение длительного времени.

Начальная доза составляет 250 ЕД/кг или 17 500 ЕД; для ускорения эффекта одновременно можно ввести препарат в вену в дозе 5000 ЕД. В дальнейшем препарат вводят каждые 12 ч, подбирая дозу таким образом, чтобы через 6 ч после инъекции сохранялись терапевтические значения АЧТВ (в 1,5-2,5 раза выше контрольного). Когда эта цель достигнута, АЧТВ можно определять реже: от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 нед. Однако из-за особенностей фармакокинетики добиться поддержания достаточного уровня антикоагуляции с помощью подкожных введений НФГ очень сложно, поэтому лучше использовать НАКГ или лечебную дозу НМГ.

Подкожное введение низких доз НФГ (5000 ЕД 3 раза в сутки) используют для профилактики венозного тромбоза. Контроль АЧТВ не требуется.

Явелов И.С.
Антикоагулянты прямого действия
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология