Показание к применению и дозирование нитратов

17 Июля в 14:32 5557 0


Основные показания к применению нитратов: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый ИМ), острая недостаточность, АГ, ХСН. 

Принципы подбора дозы 

Нитроглицерин и изосорбида динитрат применяют как для неотложного устранения симптомов (таблетки для приёма под язык, аэрозоль, внутривенное введение), так и длительного лечения (таблетки для приема внутрь и слизистых оболочек полости рта, накожные пластыри и мази). Изосорбида мононитрат существует только в виде таблеток для приема внутрь и не подходит для быстрого устранения симптомов (табл. 1).

Таблица 1
Препараты нитратов, дозы и особенности применения
ПрепаратЛекарственная формаОбычная дозаОсобенности применения
Нитроглицерин




















         






























Изосорбида
динитрат












         













Изосорбида мононитрат
Таблетки для приёма
под язык







Дозированный подъязычный аэрозоль
(спрей)

Мазь





Накожные пластыри



Таблетки для слизистых
оболочек полости рта

Таблетки для приёма
внутрь с замедленным высвобождением

Раствор для внутривенного введения












Таблетки для приёма
под язык

Дозированный подъязычный аэрозоль
(спрей)


Таблетки для жевания

Таблетки для приёма
внутрь

Таблетки для приёма
внутрь с замедленным
высвобождением

Раствор для внутривенного введения



Таблетки для приёма
внутрь

Таблетки для приёма
внутрь с замедленным
высвобождением
0,3-0,6 мг до общей
дозы 1,5 мг







0,4 мг, при необходимости повторно


7,5-40 мг; обычно
накладывают 2 раза в сутки с интервалом 6 ч

0,2-0,8 мг/ч; используют не более чем 12 ч в сутки

1-3 мг 3 раза в сутки



2,5-13 мг. По 1-2 таблетки 3 раза в сутки



5-200 мкг/мин (у
получавших нитраты
начальная доза 20 мкг/
мин)
В ряде случаев возможно назначение
более высоких доз (до
1000 мкг/мин)


2,5-15 мг



1,25 мг





5 мг


10-80 мг 2-3 раза в
сутки

40 мг 1-2 раза в сутки




1-10 мг/ч





20 мг 2 раза в сутки с
интервалом 7 ч

120-240 мг 1 раз в сутки
Максимальная концентрация в крови
достигается в пределах 2 мин; Т1/2 составляет около 7 мин, эффект сохраняется до 30-60 мин
Препарат следует хранить в хорошо закупоренных тёмных ёмкостях без доступа воздуха
Открытые флаконы следует менять на новые не позднее чем через 3 мес

Аналогичен таблеткам для приёма под язык
в той же дозе
Предпочтителен при сухости во рту


Действие начинается в пределах 30 мин и
продолжается 4-8 ч




Действие начинается в пределах 30 мин и
продолжается 3-5 ч



Действие начинается через несколько минут
и продолжается 3-5 ч



Действие продолжается 4-8 ч после приёма
первой дозы




Действие начинается немедленно и прекращается через несколько минут (зависит
от дозы); толерантность развивается через
7-8 ч, гемодинамтеское действие полностью утрачивается в ближайшие 48 ч.
Следует использовать стеклянные флаконы
и инфузионные системы из полиэтилена, а
от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты)





Действие начинается через 2-5 мин и про-
должается около 1 ч


По скорости наступления эффекта аналогичен таблеткам нитроглицерина для приёма
под язык, эффект длится 2-3 мин


Действие начинается через 2-5 мин и про-должается до 2,5 ч

Действие продолжается около 6 ч



Действие начинается в пределах 30 мин и
продолжается до 8 ч после приёма первой
дозы



Через 7-8 ч развивается толерантность
Следует использовать стеклянные флаконы и инфузионные системы из полиэтилена, а от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты)

Действие начинается в пределах 30 мин и
продолжается до 12-14 ч


Действие продолжается до 12-24 ч



Выраженность воздействия нитратов зависит от дозы, индивидуальная реакция на нитраты заметно различается. В связи с этим на практике дозу подбирают, ориентируясь на достигнутый клинический эффект и показатели, характеризующие гемодинамическое действие нитратов. При этом невысокую начальную дозу препаратов постепенно увеличивают до исчезновения или уменьшения симптомов заболевания (ишемия миокарда, одышка), улучшения показателей гемодинамики (уровень АД, давление заполнения камер сердца) или появления неприемлемых побочных эффектов (в основном головная боль и артериальная гипотензия).

Обострения ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности, снижения АД. В случаях когда трёхкратное применение таблеток нитроглицерина под язык (или спрея) в дозе 0,4 мг с интервалом 5 мин не приводит к устранению симптомов, при отсутствии противопоказаний рекомендуют начать внутривенную инфузию нитроглицерина. 

При остром ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 5-10 мин дозу повышают на 5-20 мкг/мин до исчезновения клинических симптомов или достаточно выраженного снижеиия АД. При ИМ максимальной считают дозу 200 мкг/мин. Полагают, что значения среднего АД должны уменьшиться на 10% у больных без АГ и вплоть до 30% у больных гипертонической болезнью. При этом среднее АД не должно быть ниже 90 мм рт.ст. или уменьшаться более чем на 30 мм рт.ст. от исходного. В последующем при стабильном состоянии инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь. 

При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 3-5 мин дозу увеличивают на 10 мкг/мин до устранения симптомов или достаточно выраженного снижения АД. При отсутствии реакции на дозу 20 мкг/мин скорость можно увеличивать быстрее (на 20 мкг/мин). Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то дозу не увеличивают; если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозы следует уменьшить, а интервалы между ними увеличить. У больных с бессимптомным течением советуют стремиться к снижению среднего АД на 10% от исходного. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД ниже 110 ммрт.ст. или среднего АД на 25% от исходного у лиц с АГ. В последующем при отсутствии ишемии миокарда на протяжении 12-24 ч инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь. 

Сильные проявления ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения приступов стенокардии (быстродействующие препараты), а также для профилактики возникновения ишемии миокарда. В последнем случае возможно применение нитратов до начала физической нагрузки или относительно регулярное лечение с соблюдением перерывов между приёмами препаратов, достаточных для профилактики толерантности. 

Острая сердечная недостаточность. Нитраты применяют для устранения остро возникшего застоя в лёгких, включая отёк лёгких, а также ряда провоцирующих факторов (ишемии миокарда и АГ). Для быстрого наступления эффекта возможно назначение таблеток для приёма под язык или аэрозоля (спрея) по 0,4 мг каждые 5-10 мин. Как только появится возможность, начинают внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Нитроглицерин рекомендуют вводить в начальной дозе 10-20 мкг/мин, которую при необходимости и хорошей переносимости постепенно увеличивают вплоть до 200 мкг/мин. Начальная доза изосорбида динитрата составляет 1 мг/ч с возможным увеличением до 10 мг/ч. Рекомендуют добиваться снижения среднего АД на 10 мм рт.ст., но не ниже 90-100 мм рт.ст. Длительность внутривенного введения нитратов после купирования острых проявлений заболевания не определена - в отдельных случаях целесообразно продолжать назначение препаратов этой группы для местного применения или приема внутрь.

Есть положительный опыт применения внутривенных болюсов изосорбида динитрата по 3 мг каждые 5 мин для купирования кардиогенного отека легких.

Артериальная гипертензия. Нитраты применяют для неотложного снижения АД и не назначают для длительного лечения АГ. Хотя определённую помощь может оказать применение быстродействующих лекарственных форм, обычно назначают внутривенные инфузии нитроглицерина или изосорбида динитрата. 

Хроническая сердечная недостаточность. Нитраты не относятся к средствам первого ряда для лечения ХСН. В отдельных случаях возможно применение высокой долы изосорбида динитрата (внутрь по 60 мг 4 раза в сутки) в сочетании с гидралазином. 

Толерантность развивается на все лекарственные формы нитратов. В частности, при регулярном применении длительно действующих нитратов уменьшается антиангинальный эффект короткодействующих препаратов. Однако существует надёжный способ предупреждения толерантности — эксцентрическое дозирование, при котором как минимум 10-12 ч каждые сутки концентрация нитратов в крови остаётся достаточно низкой. Такого эффекта достигают назначением лекарственных средств только в то время суток, когда ожидается возникновение симптомов (приступы стенокардии, усугубление левожелудочковой сердечной недостаточности), а также увеличением интервалов между применением пролонгированных форм. Так, пролонгированные таблетки изосорбида динитрата и непролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата рекомендуют принимать не чаще 2 раз в сутки с интервалом 7-8 ч, а пролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата — не чаще 1 раза в сутки. Накожные пластыри и мази рекомендуют использовать не дольше 12 ч в сутки. Предотвратить возникновение приступов стенокардии в период прекращения действия нитратов помогают другие антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). Если снижение дозы нитратов неприемлемо (при сохраняющейся тяжёлой ишемии миокарда, острых проявлениях сердечной недостаточности), толерантность можно ненадолго преодолеть благодаря увеличению дозы. Существуют другие способы профилактики или преодоления толерантности (одновременное применение ингибиторов АПФ, ацетилцистеина, фолиевой кислоты, гидралазина), однако их клиническая эффективность недостаточно хорошо установлена.

Чтобы не допустить возникновения феномена отмены, прекращать длительное применение нитратов рекомендуют, постепенно уменьшая дозу.

Явелов И.С. 
Нитраты
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология